脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀是要求在“保命第一，保脾第二”的原則下，盡量保留脾臟或脾組織。我院對(duì)1998年1月一2008年2月59例脾損傷患者行脾保留手術(shù)治療‘現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  臨床資料

    本組共59例，男性38例，女性21例；年齡7~69歲，平均歲。損傷原因：外傷性損傷53例，其中車禍傷28例，高處墜落傷10例，跌倒5例，打擊傷7例，刀刺傷3例，醫(yī)源性損傷5例，自發(fā)性脾破裂1例。據(jù)第六屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)研討會(huì)脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)22例，II級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，IV級(jí)3例。其中合并休克12例，多臟器損傷5例，伴發(fā)肋骨骨折、四肢骨折15例，空腔臟器穿孔3例。

    2  手術(shù)方式

    59例均在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上行脾保留手術(shù)，其中單純粘合劑止血8例（I級(jí)），單純縫合修補(bǔ)7例（I/II級(jí)），單純縫合修補(bǔ)+粘合膠止血管，可疑血運(yùn)障礙腸管外置，并空腸雙腔造瘺。術(shù)后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余10例無明顯腹膜炎體征，行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有：（1）肝素，成人50~60mg靜脈注射，或6~8h靜脈滴注1次；（2）克賽（低分子肝素鈉）1mg/kg,每12h皮下給藥；（3）低分子右旋糖酐500?1000mL靜脈滴注，1次/d;（4）尿激酶（1萬～2萬）U靜脈注射或靜脈滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg靜脈滴注，1次/d;（6）罌粟堿30mg肌注，6h1次（控制動(dòng)脈痙攣）?？鼓齽┡c纖溶劑分別聯(lián)合應(yīng)用7~10d,待胃腸功能恢復(fù)能進(jìn)食后改用口服雙香豆素類藥物，如：苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等，維持用藥3~6個(gè)月，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，抗凝過程中監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，使APTT維持在正常的1.5~2.5倍。

    3  結(jié)果

    本組20例中18例治愈。死亡2例，1例術(shù)后發(fā)生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染，1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、上肢腋靜脈血栓形成、傷口感染及腸系膜上靜脈血栓再形成。4討論SMVT多亞急性起病，臨床表現(xiàn)不典型。腹痛可為陣發(fā)性或持續(xù)性，可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕，臨床癥狀和體征缺乏特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查多有外周血白細(xì)胞升高，D-二聚體升高。本組有17例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，11例D-二聚體升高。術(shù)前診斷較為困難，常在發(fā)展至腸壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征，進(jìn)行剖腹探查手術(shù)時(shí)才確診。

    我們認(rèn)為，凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部查體與癥狀不符，或出現(xiàn)便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，特別是對(duì)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯（>20X109/L）或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術(shù)史等，應(yīng)考慮本病的可能。如病情允許，可進(jìn)一步行B超、CT血管造影檢查?，F(xiàn)已證實(shí)，對(duì)比加強(qiáng)CT掃描，可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價(jià)值的無損傷性檢查方法，可代替動(dòng)脈造影。CT顯示腸系膜上靜脈干致密度增高伴有腹水，腸壁增厚，位于空腸、回腸段的環(huán)狀襞組成靜脈性腸系膜梗死的典型三聯(lián)征。本組治療前診斷明確者12例，其中9例為CT確診，其余8例術(shù)前診斷失誤與未行CT檢查有關(guān)，B超也可以作為本病的檢查手段，但其敏感性不如CT高，本組B超檢出率：36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓，特別是門靜脈內(nèi)血栓。血管造影的陽性率可達(dá)74%~77%,主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷，急診患者木宜常規(guī)應(yīng)用。

    由于早期診斷困難，大都已造成腸壁出血性梗死，故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻(xiàn)報(bào)告，SMVT行腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為~30%，腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間最短對(duì)h,最長(zhǎng)40d，平均11d，而且60%的復(fù)發(fā)灶在吻合口處，說明第1次腸切除不足。手術(shù)治愈率50%~80%，藥物治療病死率92％~100%。我們體會(huì)，腸管切除范圍應(yīng)以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準(zhǔn)，并同時(shí)盡可能保留有生機(jī)的腸管。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用多普勒檢查、同位素掃描、熒光素顯影及Typanblue染色等方法，對(duì)判斷腸管活力更優(yōu)。本組有1例術(shù)后發(fā)生腸瘺，二次開腹探查’見原吻合口處已壞死，相關(guān)系膜靜脈內(nèi)可見血栓形成，可能與術(shù)中腸管切除不夠，術(shù)中未見切緣上下端有明顯活躍的新鮮出血，或術(shù)后腸系膜靜脈血栓繼續(xù)發(fā)展或再發(fā)有關(guān)。值得提出的是，本組手術(shù)病例中有2例行I期造瘺，II期還納，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，I期造瘺既縮短了患者經(jīng)受的手術(shù)時(shí)間，又降低了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染的幾率，并且能通過造瘺口觀察切緣腸管活力，指導(dǎo)進(jìn)一步治療，提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率，因此I期造瘺、II期還納術(shù)可以作為SMVT手術(shù)的一種嘗試。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態(tài)，腸系膜靜脈主干及分支內(nèi)有廣泛的血栓，因此術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率極高，也是治療失敗的主要原因。術(shù)后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用，Abdu等回顧了374例SMVT治療的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)僅14%，未使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)占，并且59%死亡。本組10例手術(shù)病例術(shù)后均采用抗凝治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血時(shí)間，使APTT維持在正常范圍的1.5~2.5倍，有2例復(fù)發(fā)。對(duì)早期無腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者，應(yīng)在影像學(xué)的監(jiān)測(cè)下行溶栓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血時(shí)間，本組10例藥物治療均獲得治愈。