基本病史

患者，女性，71歲，因“咳嗽、喘憋1周，發(fā)現(xiàn)右肺占位3天”于2020年9月24日入住腫瘤科。2020年9月17日患者在無明顯誘因下出現(xiàn)間斷咳嗽，干咳為主，活動(dòng)耐量較前下降，走200米即出現(xiàn)喘憋。行X線胸片檢查提示“右肺門高密度影”?；?型糖尿病，口服降糖藥，血糖控制穩(wěn)定；冠心病病史5年，曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。目前無胸悶、胸痛發(fā)作。吸煙40余年，約10支/天
    

入院檢查
入院后行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖等檢測，均基本正常；ProGRP420.44ng/L,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)93.45ug/L；2020年9月26日胸部CT檢查示（圖1）：右肺下葉脊柱旁軟組織影，考慮右下肺中央型肺癌，伴右下肺不張改變；右肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)性腫大淋巴結(jié)。2020年9月27日支氣管鏡檢查示：右肺上葉開口清晰：右肺中葉開口輕度腫脹、尚光滑；右肺下葉開口充血，外壓飽滿，背段開口浸潤樣閉塞，咬取活檢質(zhì)脆、易出血：左肺支氣管樹黏膜光滑，各葉段開口清晰，未見明確異常。病理診斷：(右肺下葉咬取活檢)小細(xì)胞癌，Ki-67(90%+),CK(+), TTF1(+)，Syn(+), CgA(+), CD56(+)。2020年9月30日PET/CT檢查示：右肺下葉背段支氣管閉塞伴軟組織腫塊（約5.5cm×3.2cm,SUV值8.6）；縱隔內(nèi)氣管右后、腔靜脈周圍、主肺窗、隆突下及右肺門多發(fā)性結(jié)節(jié)及腫塊；第4胸椎、第1腰椎、右側(cè)髂骨及骶骨骨密度欠均，PET顯像可見放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移。

治療經(jīng)過
患者目前診斷：右肺下葉小細(xì)胞癌廣泛期(ES-SCLC)；冠心病PCI術(shù)后，心功能Ⅱ級(jí)(NYHA);2型糖尿病。

2020年10月9日起給予度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,4周期；12月17日起胸部調(diào)強(qiáng)放療45Gy/15次，其后度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,1周期；隨后度伐利尤單抗1500mg,維持4周期。

2021年2月療效評(píng)價(jià)近臨床完全緩解(nCR)。治療期間先后出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎、放射性肺炎和放射性食管炎，給予積極對(duì)癥處理后明顯改善。
2021年12月隨訪PET/CT見右肺中葉局部復(fù)發(fā)，予以依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1,4周期化療后病灶再次CR。其后患者規(guī)律復(fù)查CT及骨掃描，病情穩(wěn)定，但時(shí)有吞咽困難，內(nèi)鏡顯示食管中度狹窄，考慮與放療相關(guān)。

2022年5月行內(nèi)鏡下綜合治療后管腔通暢，患者吞咽困難明顯改善。后規(guī)律復(fù)查隨訪，

2023年5月復(fù)查PET/CT示病灶穩(wěn)定，接近CR。

末次隨訪為2024年10月20日，患者于2024年10月20日復(fù)查PET/CT提示第2、3胸椎周圍軟組織影，考慮骨轉(zhuǎn)移，相應(yīng)水平脊髓不除外受累，正在進(jìn)行局部放療?；颊叩腛S>48個(gè)月。

臨床特征歸納
(1)患者，女性，71歲，因“咳嗽、喘憋1周，發(fā)現(xiàn)右肺占位3天”就診。既往有長期吸煙史。
(2)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉中央型肺癌，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理確診ES-SCLC。

(3)4周期度伐利尤單抗十依托泊苷十卡鉑(CE方案)治療，聯(lián)合胸部調(diào)強(qiáng)放療，最佳療效PR;其后免疫單藥維持4周期，療效nCR;半年后局部復(fù)發(fā)，PFS14個(gè)月。重啟CE方案4周期后病灶消失，病情持續(xù)緩解，PS32個(gè)月。OS>48個(gè)月。

(4)治療期間先后出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎、放射性肺炎和放射性食管炎，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯改善。

治療過程討論
小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種難治、預(yù)后極差的肺癌亞型，其特征是快速生長和早期擴(kuò)散，2020年CSC0肺癌指南標(biāo)準(zhǔn)線方案為鉑類聯(lián)合依托泊苷，PFS<6個(gè)月，0S 8-10個(gè)月，如何延長SCLC患者的生存期，是腫瘤科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

一線選擇免疫聯(lián)合化療
本例患者2020年9月確診ES-SCLC,在當(dāng)時(shí)免疫聯(lián)合化療方案剛進(jìn)入NCCN指南一線治療，而PD-LI抑制劑阿替利珠單抗在我國尚未上市，患者及家屬積極治療的意愿非常強(qiáng)烈，結(jié)合當(dāng)時(shí)CASPIAN研究結(jié)果_[1]，與家屬充分溝通后，最后給予度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑治療。鑒于患者年齡大，體質(zhì)偏弱，合并骨轉(zhuǎn)移，骨髓功能較差，AUC取4，給予“度伐利尤單抗1500mgd1+依托泊苷148mgd1-3+卡鉑300mgd1”方案。首次治療后患者咳嗽、喘憋緩解，2周期后影像學(xué)評(píng)價(jià)療效顯著，右肺門及縱隔腫塊明顯縮小，接近CR。

放療聯(lián)合免疫協(xié)同增效
2020年指南推薦，針對(duì)ES-SCLC患者，在療效判定CR或PR時(shí)，加用胸部放療可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]，然而這種放療指南推薦是基于免疫治療前時(shí)代，免疫治療加入后的可行性及安全性有待探索。考慮到放療聯(lián)合免疫治療可能有協(xié)同促進(jìn)作用[3,4]，能夠提高局部和全身控制率，獲得更長生存，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且該聯(lián)合的相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)均在可控范圍，結(jié)合患者意愿，我們最后采取了夾心療法（在第3周期治療結(jié)束，加入胸部調(diào)強(qiáng)放療45Gy),同時(shí)考慮到免疫治療聯(lián)合放療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在放療前后1個(gè)月，暫停全身洽療。治療過程順利，患者經(jīng)過4周期同步放療、化療和免疫治療后病灶穩(wěn)定，后續(xù)繼續(xù)給予4周期免疫單藥維持后，患者出現(xiàn)3級(jí)放射性肺炎和2級(jí)放射性食管炎，但均在臨床可控范圍，給予對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)。因考慮免疫相關(guān)性肺炎再燃風(fēng)險(xiǎn)，暫停免疫治療。

患者半年后局部復(fù)發(fā)，重啟CE方案，4周期后病灶消失。2023年5月復(fù)查PET/CT病灶接近CR。另外，對(duì)放射性食管炎進(jìn)行了內(nèi)鏡下綜合治療，患者的生活質(zhì)量也得到明顯改善，PFS長達(dá)32個(gè)月。從發(fā)病到末次隨訪，患者已經(jīng)獲得了超過4年的長生存，對(duì)于ES-SCLC患者來說，這是一個(gè)值得欣喜的結(jié)果。

總結(jié)
我們認(rèn)為，早期的免疫聯(lián)合治療在這位患者中起到關(guān)鍵作用，同時(shí)局部放療的適時(shí)介入，也在患者生存上有明顯助力。當(dāng)然不可否認(rèn)的是，放療的介入可能增加放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)，在免疫治療時(shí)代，這個(gè)問題也會(huì)越來越普遍。在本病例中，患者放療的時(shí)機(jī)比較激進(jìn)，后續(xù)出現(xiàn)的放射性肺炎及食管炎，是否與放療聯(lián)合免疫治療相關(guān)，需持謹(jǐn)慎態(tài)度。如何選擇放療的介入時(shí)機(jī)，在延長生存的同時(shí)盡可能減少不良反應(yīng)，也是我們臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。

參考文獻(xiàn)
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