急性SMVT臨床較為少見，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。臨床癥狀與體征不符是其特點(diǎn)，本病治療的關(guān)鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認(rèn)為，對(duì)于需要手術(shù)的患者應(yīng)行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

    15例（I/Ⅱ級(jí)），脾部分切除6例（2/3級(jí)），脾破裂大網(wǎng)膜捆扎+脾動(dòng)脈結(jié)扎10例（2/3級(jí)），原位保留脾蒂+后腹膜自體脾移植2例（4級(jí)），脾切除+自體脾組織移植1例（4級(jí)），DSA（數(shù)字減影法造影）下行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（其中部分脾栓塞術(shù)PSE7例，脾動(dòng)脈主干栓塞SAE3例）10例（1/2/3級(jí)）。3結(jié)果本組59例手術(shù)均獲成功。術(shù)后出現(xiàn)脾熱（38.0-39.0度）5例，脾膿腫1例，膈下感染伴膈下膿腫3例。經(jīng)加強(qiáng)抗感染或B超定位下膿腫穿刺引流術(shù)后治愈。3個(gè)月后兄例復(fù)査CT或B超，脾臟生長良好，3例行脾移植術(shù)后于第3-6個(gè)月“mTc予熱變性自體紅細(xì)胞脾顯像（99mTcDRBC）掃描，清晰顯示自體脾組織顯影，證明脾組織存活。術(shù)后6個(gè)月全組復(fù)查測定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血清吞噬刺激肽（Tuftsin）水平，IgM、C3、C4等免疫指標(biāo)，均處于正常范圍。4討論近20年來借助解剖學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)脾臟功能進(jìn)行了深入的研究，并且取得了長足進(jìn)步。研究顯示，脾臟所具有的多種免疫細(xì)胞及免疫因子間相互作用，相互制約，既可以通過吞噬作用完成機(jī)體非特異性免疫功能，又可以通過T細(xì)胞、B細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮特異性免疫功能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,0PSI）發(fā)生率為1%~2.4%脾切除術(shù)后肺炎球菌導(dǎo)致感染中毒性休克中，50%患者病情迅速發(fā)展并可導(dǎo)致死亡。而更多病人（5%~表現(xiàn)為抗感染能力顯著下降，易并發(fā)上呼吸道感染、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、愈合不良、膈下膿腫等等。我院行脾切除術(shù)后脾熱發(fā)生率明顯高于本組（8.5%）。同時(shí)脾臟具有抗腫瘤功能，臨床發(fā)現(xiàn)脾臟不僅自身很少發(fā)生原發(fā)性惡性腫瘤，且少有轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)。Tuftsin（血清吞噬刺激肽）是一種促進(jìn)吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增強(qiáng)巨嗜細(xì)胞、多形核白細(xì)胞的吞噬和胞飲功能，僅產(chǎn)生于脾臟，是脾臟免疫器官的重要產(chǎn)物，是脾臟抗腫瘤的物質(zhì)代表，因此臨床上常把其作為脾功能和脾臟外科手術(shù)療效的特異性指標(biāo)。張俊峰等報(bào)道，脾切除術(shù)后Tuftsin水平明顯降低，術(shù)后免疫功能下降。本組術(shù)后Tufein、IgM、C3、C4水平均在正常范圍，表明脾保留術(shù)后對(duì)保留脾臟免疫功能有重要價(jià)值。脾臟還兼具內(nèi)分泌功能，是機(jī)體”免疫一神經(jīng)一內(nèi)分泌“調(diào)節(jié)系統(tǒng)重要組成部分。脾臟有造血、儲(chǔ)血、濾血的功能。”血脾屏障“使脾臟成為體內(nèi)主要濾血器官。此外對(duì)肝臟、腸道的多種生理功能亦起著重要的調(diào)節(jié)作用；同種異體脾移植可以治療血友病甲等?？傊?，從起初的”脾臟無用論“，到對(duì)脾臟功能的逐步認(rèn)識(shí)。不難想象，人體缺失脾臟這一進(jìn)化過程中保留下來的神圣器官所帶來的一系列不良后果。

    脾損傷患者行脾保留手術(shù)應(yīng)遵循以下原則：

    先保命后保脾是基本原則；年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù)；根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式；聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際；保脾手術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察和隨訪病人；遇老齡、主要器官功能衰竭、嚴(yán)重感染、腹部復(fù)雜多發(fā)傷、凝血酶原時(shí)間顯著延長者，為避免意外，可考慮行脾切除術(shù)；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或伴輕中度失血性休克，經(jīng)補(bǔ)液輸血后血壓迅速改善且維持穩(wěn)定無繼續(xù)失血表現(xiàn)者，可予非手術(shù)治療的同時(shí)行PSE/SAE，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；患者及家屬對(duì)脾保留手術(shù)及操作風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

    脾臟自身的解剖學(xué)特點(diǎn)為脾保留手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。

    脾臟動(dòng)、靜脈于脾門處（約80%）分上下兩支脾葉血管（第一級(jí)分支），約〗6%分為三支。第二級(jí)分支稱脾段動(dòng)脈（供應(yīng)脾段血供），第三級(jí)分支稱亞段動(dòng)脈。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，脾段之間相鄰段間吻合支較少，而脾葉之間吻合支則更少，幾乎成”無血管區(qū)“?；谏鲜鼋馄蕦W(xué)事實(shí)，根據(jù)血管分布情況，使脾葉、脾段血管分離結(jié)扎切除成為可能，可以成功實(shí)施脾部分切除術(shù)。本組行脾部分切除術(shù)6例，說明其可行性。脾臟具有雙重循環(huán)通路，脾動(dòng)脈及其周圍豐富的側(cè)支血管如胃短支、胃網(wǎng)膜左血管、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶等，構(gòu)成脾臟密集的循環(huán)網(wǎng)。脾動(dòng)脈主干結(jié)扎可使脾臟血流減少50%~70%，但側(cè)支循環(huán)網(wǎng)足以保證脾臟的灌注。行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療脾破裂，不僅能降低脾臟動(dòng)脈的壓力迅速控制出血，而且不至于脾臟缺血壞死。本組行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)10例，主干結(jié)扎前均行試阻斷，證實(shí)脾臟無明顯缺血樣改變后予確實(shí)結(jié)扎，同時(shí)保留其側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，術(shù)后均未出現(xiàn)脾缺血壞死灶及脾梗死病理學(xué)改變。說明脾損傷行脾動(dòng)脈主干結(jié)扎不至于引起脾臟缺血壞死，且效果確切可行。筆者體會(huì)，行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)遠(yuǎn)離脾門（約3.0cm），于胃網(wǎng)膜左血管遠(yuǎn)端（盡量保留側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，防止脾臟缺血壞死）、胰腺上緣找到脾動(dòng)脈主干，然后切開動(dòng)脈鞘，再游離脾動(dòng)脈，目的是容易游離分離脾動(dòng)靜脈且不易傷及脾靜脈，同時(shí)盡量避免損傷脾臟周圍側(cè)支循環(huán)網(wǎng)。脾臟從臟面到膈面可分為脾門區(qū)、中央?yún)^(qū)、周圍區(qū)。根據(jù)上述分區(qū)特點(diǎn)，我們對(duì)周圍區(qū)（淺表傷實(shí)1.0cm深）出血以電凝或（及）凝血膠止血，中央?yún)^(qū)出血予電凝、結(jié)扎夾鉗夾、結(jié)扎止血處理，脾門區(qū)出血均采用結(jié)扎處理，止血療效確切，可靠安全。其次，脾臟其自身自凝能力強(qiáng)（脾內(nèi)血小板含量占全身的1/3），易止血，組織易生長，便于行脾移植，其組織韌性（內(nèi)富含纖維結(jié)締組織），便于縫扎等特點(diǎn)為脾保留手術(shù)及操作的實(shí)施提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展及醫(yī)療器械及醫(yī)療合成材料推陳出新，保障了脾保留手術(shù)及操作更加安全有效的實(shí)施，如DSA下脾栓塞術(shù)、腹腔鏡下探查及手術(shù)（1/2級(jí)）以及超聲刀、生物蛋白膠、福愛樂膠、止血紗布等，均可用于相應(yīng)的脾損傷，使脾保留手術(shù)及操作成為可能。其中本組中10例予DSA下行脾栓塞術(shù)（PSE7例SAE3例），患者均保證在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上采用ildinger方法，予cordis-LH導(dǎo)管經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺選擇性進(jìn)入脾動(dòng)脈及其分支后注入造影劑，行數(shù)字減影法造影檢查，觀察有無脾動(dòng)脈截?cái)?、灶狀染色及出血征象。若發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢（出血量>0.5ml/min）及彌散，是出血的直接征象，也是最可靠的診斷依據(jù)。予明膠海綿揉成圓柱狀（約1mmxlmmx5mm）予注射器分次注入相應(yīng)脾動(dòng)脈主干3例（SAE）、脾葉動(dòng)脈4例（PSE）、脾段動(dòng)脈3例（PSE），完成后重復(fù)造影見造影劑滯留或流速減慢，表明出血灶被閉塞，活動(dòng)性出血停止，即停止栓塞。術(shù)后禁食、抗感染、止血、補(bǔ)液處理，密切觀察。其中2例（SAE）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及左上腹痛痛癥狀，余恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，行PSE/SAE可暫時(shí)阻斷脾臟破裂口，阻斷活動(dòng)性出血同時(shí)便于創(chuàng)口愈合生長，從而控制出血搶救生命。隨時(shí)間推移，明膠海綿被吸收后血管可再通，防止脾臟部分因被阻塞后引起永久性脾梗死。我們提倡閉合性脾損傷行栓塞治療盡量采用PSE,不僅可以取得SAE止血效果，而且最大限度保留了脾臟血供，防止脾臟的再次損傷，減少了全脾梗死可能，亦減少了并發(fā)癥發(fā)生率。DSA下脾動(dòng)脈造影結(jié)合術(shù)前CT,能更好地對(duì)脾損傷做出較為準(zhǔn)確而全面的評(píng)估，以便PSE更好地實(shí)施，從而提高手術(shù)成功率。

    在遵循”搶救生命第一，保留脾臟第二“金標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)脾損傷程度、范圍及患者年齡，在條件允許下，對(duì)不同程度脾損傷采取相應(yīng)的脾保留手術(shù)是安全可行的，符合脾損傷治療的現(xiàn)代觀。

作者：岑峰，嚴(yán)強(qiáng)，倪俊，張國雷