高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導(dǎo)致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。這種由各種腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。

    一、腎性高血壓分類

    1、腎血管性高血壓：主要由一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。常見的原因有大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良和腎動脈粥樣硬化等。

    2、腎實質(zhì)性高血壓：主要是由一側(cè)或兩側(cè)腎實質(zhì)病變?nèi)纾焊鞣N急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實質(zhì)性疾病引起。

    二、腎性高血壓發(fā)病機制

    1、容量依賴性機制：主要由腎臟排泄鈉、水的能力減退，出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓增高。

    2、腎素依賴性機制：腎實質(zhì)病變引起的腎缺血可**腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。

    三、腎性高血壓的治療

    1、腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)(PTRA)、腎動脈支架成形術(shù)(金屬內(nèi)支架)等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因為腎動脈狹窄、腎缺血時，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球濾過率(GFR)。當(dāng)使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導(dǎo)致GFR下降，加重病情。

    2、腎實質(zhì)性高血壓的治療

    （1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。

    （2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。

    1）利尿劑：仍是最有價值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以**為代表的高效袢利尿劑和以氫**為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。

    2) 鈣拮抗劑（CCB）：主要通過擴張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較**動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護作用。

    3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a 1受體，使血管擴張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對心律影響小，亦不影響腎血流和腎小球濾過率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，致使細(xì)胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴張，改善微循環(huán)。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，α、β-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結(jié)合率，透析病人亦無需調(diào)整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。應(yīng)注意其糖代謝和呼吸系統(tǒng)疾病方面的副作用。

    4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈的作用強于入球小動脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進程；改善腎小球濾過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認(rèn)為ACEI在降壓藥物中保護腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI時要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過50％，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過50％或絕對值超過l33μmol／L，服藥2周未見下降時，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。其中苯那普利對腎組織滲透力強，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min時才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動脈粥樣硬化，對ACEI降壓會格外敏感。對于雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎病(ESRD)患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。

    5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用,代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ 的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB類適用和禁用對象與ACEI相同。

    6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無效，應(yīng)選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組含有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。