高膽固醇血癥是卒中的一個(gè)公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究者對(duì)于葉酸治療降低與高膽固醇血癥相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性有相當(dāng)大的興趣。2016年11月發(fā)表在《Stroke》的一項(xiàng)在中國開展的研究考察了葉酸治療降低高血壓患者高膽固醇血癥相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)看本期多學(xué)科討論組臨床藥師各抒己見為您梳理本文看點(diǎn)——

  背景和目的：旨在使用CSPPT（中國卒中初級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）數(shù)據(jù)進(jìn)行的亞組分析中，確定葉酸補(bǔ)充是否能***降低總膽固醇水平偏高相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)。CSPPT是一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

  方法：總共20702名沒有嚴(yán)重心血管疾病史的高血壓成年患者以雙盲的形式隨機(jī)分配到每天依那普利10mg和葉酸0.8m**劑或依那普利10m**劑單獨(dú)使用的組中。首要結(jié)局為首次卒中。

  結(jié)果：中位治療時(shí)間為4.5年。未接受葉酸治療的參與者（僅依那普利組）中，與低總膽固醇（<200mg/dL）相比，高總膽固醇（≥200mg/dL）為首次卒中的***預(yù)測因素（4.0% vs 2.6%;風(fēng)險(xiǎn)比，1.52;95% CI,1.18——1.97;P=0.001）。葉酸補(bǔ)充顯著降低高總膽固醇患者的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)（僅依那普利組的4.0% vs依那普利+葉酸組的2.7%;風(fēng)險(xiǎn)比，0.69;95% CI,0.56——0.84;P<0.001;需治數(shù)，78;95% CI,52——158），***于基線葉酸水平和其他重要的協(xié)變量。相反，低總膽固醇患者中，僅依那普利組的卒中風(fēng)險(xiǎn)為2.6%,依那普利+葉酸組為2.5%（風(fēng)險(xiǎn)比，1.00;95% CI,0.75——1.30;P=0.982）?？偰懝檀计叩幕颊咧?，該效應(yīng)較大（P=0.024）。

  結(jié)論：總膽固醇水平偏高可影響葉酸治療對(duì)首次卒中的獲益。無嚴(yán)重心血管疾病史的高血壓成年患者中，葉酸補(bǔ)充會(huì)降低31%的總膽固醇偏高相關(guān)的首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

  多學(xué)科討論記實(shí)：

  這是首個(gè)顯示升高的TC水平改變?nèi)~酸補(bǔ)充對(duì)首次卒中獲益的研究。葉酸治療顯著降低與TC水平升高相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%,***于基線葉酸水平和其他重要協(xié)變量。本結(jié)果具有重要的臨床和公共衛(wèi)生意義。

  針對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的他汀用藥建議在幾個(gè)最近發(fā)表的指南中有顯著不同。根據(jù)2013年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的指南，對(duì)于一級(jí)預(yù)防，原發(fā)LDL-C升高≥190 mg/dL、糖尿病或估算10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的個(gè)體應(yīng)開始他汀用藥。本研究結(jié)果顯示，排除基線LDL-C≥190 mg/dL或糖尿病患者后，依然發(fā)現(xiàn)LDL-C≥100 mg/dL但<190 mg/dL的患者從葉酸補(bǔ)充的顯著獲益結(jié)果。此外，獲益效果在心血管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的患者中一致，如更年輕的患者、女性或那些基線和治療期間血糖降低或血壓降低的患者。這些結(jié)果表明，葉酸補(bǔ)充可能在心血管事件估算風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的個(gè)體的卒中一級(jí)預(yù)防中起作用。

  高膽固醇血癥可能影響對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓重要的3個(gè)方面：內(nèi)皮功能、血小板聚集（一級(jí)凝固）和次級(jí)凝固。一貫地，幾項(xiàng)研究已經(jīng)顯示，葉酸改善內(nèi)皮功能紊亂和硝酸鹽耐受性，并且能改善動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)特征。葉酸也有潛在的降低同型半胱氨酸作用，以及直接抗氧化劑和抗血栓形成作用。實(shí)際上，他汀獲益的基本潛在機(jī)制相似，也包括改善內(nèi)皮功能紊亂和對(duì)纖維蛋白溶解系統(tǒng)與血小板功能的積極效果。本發(fā)現(xiàn)應(yīng)激發(fā)葉酸和高TC對(duì)卒中的相互作用的根本機(jī)制的進(jìn)一步研究。這條未來研究路線可能為卒中發(fā)病機(jī)制提供新的理解，并啟發(fā)卒中的新型預(yù)防和治療策略。

  一些可能的問題或局限性值得提出。首先應(yīng)注意到，隨機(jī)試驗(yàn)的亞研究有固有限制，如基線一些不可測預(yù)測因素的剩余不平衡的可能性。第二，本研究關(guān)注高血壓成人中卒中的一級(jí)預(yù)防；本研究發(fā)現(xiàn)普遍化為卒中二級(jí)預(yù)防或他汀使用百分比高人群仍待確定。第三，既往研究已經(jīng)報(bào)告，抗血小板治療可能改變心血管事件二級(jí)預(yù)防中葉酸補(bǔ)充的潛在獲益。此外，基線未測量C反應(yīng)蛋白，其不能作為潛在混雜因素被納入多變量模型。

  英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729579