美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8 專家組成員發(fā)布的報(bào)告《2014成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“美國(guó)新指南”），圍繞3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行詮釋。對(duì)于此前一直爭(zhēng)議不斷的降壓目標(biāo)值問(wèn)題，美國(guó)新指南采用了“放寬”的態(tài)度。美國(guó)新指南為何會(huì)有此變動(dòng)，對(duì)這一變動(dòng)又該如何理解？

    為何變動(dòng)

    杜克臨床研究所彼得森（Peterson）教授在述評(píng)中結(jié)合美國(guó)新指南的推薦意見指出，其與JNC7的主要區(qū)別集中于：與較年輕人群相比，老年人群的降壓目標(biāo)是否應(yīng)更趨保守？美國(guó)新指南將60歲或以上人群的降壓目標(biāo)提高到<150 mmHg,同時(shí)取消了對(duì)糖尿病和腎病人群更嚴(yán)格血壓控制的建議。

    這一推薦的由來(lái)部分取決于如何理解現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)證據(jù)（或如何理解“缺乏試驗(yàn)證據(jù)”）。既往指南通?；诎ㄓ^察性研究、RCT和薈萃分析、以及專家觀點(diǎn)的“所有”證據(jù)。當(dāng)專家組發(fā)現(xiàn)SBP在高于140 mmHg時(shí)未治療成年人的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)迅速升高，就將高血壓定義和治療目標(biāo)定為該值，但支持這一閾值的直接RCT證據(jù)其實(shí)極為有限。

    對(duì)于降壓目標(biāo)，專家組給出了有差異性的結(jié)論：在老年人群，由于缺乏來(lái)自RCT的確切獲益，多數(shù)專家將此解讀為“提高SBP目標(biāo)值的依據(jù)”;但對(duì)于60歲以下患者，盡管同樣缺乏試驗(yàn)證據(jù)，卻未使專家組改變現(xiàn)有的降壓目標(biāo)（140 mmHg）推薦。

    可能的影響

    在醫(yī)學(xué)發(fā)展早期，指南僅用于提示一個(gè)處理臨床疑難情況時(shí)較安全的方向，但隨時(shí)間推移，指南越來(lái)越正規(guī)化，人們?cè)絹?lái)越不容忍偏離指南推薦的做法，指南推薦意見甚至已被提煉為臨床服務(wù)的績(jī)效指標(biāo)。

    目前，脫胎于JNC 7的血壓控制績(jī)效指標(biāo)表明，醫(yī)生須將血壓降到140/90 mmHg以下（或至少給予2——3種藥物治療）。這可能導(dǎo)致我們不希望看到的后果，即鼓勵(lì)醫(yī)生為完成指標(biāo)而過(guò)度治療老年患者。

    指南推薦對(duì)個(gè)體的影響固然重要，但是其對(duì)社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生的影響同樣重要。特別是治療目標(biāo)和臨床實(shí)際情況之間總有些偏差。將老年患者的治療目標(biāo)提高到SBP<150 mmHg可能會(huì)導(dǎo)致高達(dá)半數(shù)患者的血壓高于該水平。

    另外應(yīng)注意，與近期的膽固醇治療指南不同，制定高血壓治療推薦的哲學(xué)并非考慮患者總體風(fēng)險(xiǎn)，而是集中于單一危險(xiǎn)因素（血壓），因而對(duì)老年患者推薦了更保守、而非更激進(jìn)的治療?？紤]到兩種干預(yù)手段的副反應(yīng)，這種差異是合理的，但卻有可能給臨床醫(yī)生和患者帶來(lái)混亂。

    未來(lái)方向

    盡管高血壓治療還將存在很大爭(zhēng)議，但未來(lái)有非常關(guān)鍵的幾步：①需大型RCT對(duì)各患者群中不同降壓閾值加以比較；②須成立國(guó)家共識(shí)專家組，制定和更新復(fù)合性實(shí)踐指南，將高血壓指南與其他心血管風(fēng)險(xiǎn)指南相整合，以產(chǎn)生更完整一致的心血管預(yù)防策略；③將實(shí)踐指南轉(zhuǎn)化為績(jī)效指標(biāo)應(yīng)更審慎；④一旦確定恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)，患者和醫(yī)生應(yīng)共同努力達(dá)成新目標(biāo)。