2013年高血壓學(xué)界好不熱鬧，6月15日，歐洲高血壓學(xué)會與歐洲心臟病學(xué)會（ESH/ESC）聯(lián)合發(fā)布了《2013版動脈高血壓診療指南》，12月18日，第8屆美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC 8）專家組成員報告《2014成人高血壓管理指南》發(fā)布，隨后美國高血壓學(xué)會（ASH）和國際高血壓學(xué)會（ISH）也發(fā)布了《美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》。歐美指南均對降壓靶目標(biāo)有所放寬，但在降壓藥物的選擇方面，歐美指南卻“各自為政”,歐洲指南仍然推薦將包括β受體阻滯劑在內(nèi)的5類降壓藥作為抗高血壓的初始及維持用藥，JNC 8指南卻未將β受體阻滯劑納入一線用藥。那么，中國臨床醫(yī)生應(yīng)該如何客觀看待歐美指南的不同推薦呢？

    “JNC 8”:因LIFE研究質(zhì)疑β受體阻滯劑

    JNC 8指南的制定嚴(yán)格依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專家組將納入的參考文獻(xiàn)限定在1966-2009年間發(fā)表的大規(guī)模（至少2000例受試者）、多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）。根據(jù)RCT證據(jù)，推薦初始降壓治療在4類藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑]中選擇（中等推薦-B級）。

    JNC 8指南專家組未將β受體阻滯劑作為一線用藥推薦，主要原因是在一項RCT研究（氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點事件研究，LIFE研究）中，ARB組復(fù)合終點（包括心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中）發(fā)生率低于β受體阻滯劑組。分析LIFE研究，發(fā)現(xiàn)其選取的受試者為55——80歲高血壓伴左室肥厚（依據(jù)心電圖診斷）患者，對比的β受體阻滯劑是阿替洛爾。在阿替洛爾與ARB氯沙坦的對比治療中發(fā)現(xiàn)，氯沙坦組復(fù)合終點發(fā)生率較低，但兩組總死亡率、心力衰竭和心肌梗死發(fā)生率無明顯差異。在JNC 8指南的補(bǔ)充材料中提到，該證據(jù)的質(zhì)量較低，因為其僅基于1項RCT研究，并且僅納入1個特殊的患者群（高血壓伴左室肥厚）。JNC 8指南也指出，β受體阻滯劑與其他4類降壓藥的對比研究顯示，β受體阻滯劑與4類推薦藥物作用相似，或證據(jù)尚不足以證明β受體阻滯劑的作用弱于其他降壓藥物。經(jīng)4類降壓藥治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可以加用其他降壓藥包括β受體阻滯劑。JNC 8指南僅基于LIFE研究而取消β受體阻滯劑的一線用藥地位，在專家層次的爭議較大。JNC 8對β受體阻滯劑的一線用藥的定位是進(jìn)步還是冒進(jìn)值得思考。

    中國共識：阿替洛爾不能代表所有β受體阻滯劑

    2006年英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）共同發(fā)布的《成人高血壓治療指南》提出“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選”時，國內(nèi)眾多專家給予了高度關(guān)注，并達(dá)成《β腎上腺素受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識》和《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識》。共識指出，交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。β受體阻滯劑治療高血壓能改善患者的長期臨床轉(zhuǎn)歸，包括降低病死率、腦卒中和心力衰竭患病率。多項大規(guī)模臨床試驗， 如STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，已經(jīng)提供了充分的證據(jù)。

    β受體阻滯劑是一大類藥物，其中各種藥物的療效或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及在不同患者人群中的治療效益可能不盡相同。阿替洛爾為水溶性β受體阻滯劑，雖然能夠降低血壓，但已被證實不具備心臟保護(hù)作用。但其他一些β受體阻滯劑有顯著減少心血管病事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，例如在美托洛爾高血壓一級預(yù)防試驗（MAPHY）中，3234例中年男性高血壓門診患者隨機(jī)分組，接受美托洛爾或氫**治療平均4.2年。在血壓降低程度相似的情況下，與利尿劑組相比，美托洛爾組的總死亡率降低22%,冠心病事件減少24%,心血管病死亡率降低27%。因此，阿替洛爾療效不佳的結(jié)論，不能簡單地類推至其他β受體阻滯劑。

    β受體阻滯劑優(yōu)勢患者群

    與JNC 8 指南不同，2013版歐洲高血壓指南仍然建議噻嗪類利尿劑、CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB無論作為單藥治療或是某些聯(lián)合方案，均適合抗高血壓的初始及維持治療；認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明β受體阻滯劑的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物，故β受體阻滯劑仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。ESC工作組認(rèn)為，各類藥物減少主要心血管事件的作用無顯著差異，積極良好的治療策略可以實現(xiàn)良好的血壓控制；各類藥物均有禁忌證，應(yīng)針對臨床人群的特征來選擇藥物，以發(fā)揮更好療效；按照傳統(tǒng)方式將降壓藥分為一線、二線、三線的順序應(yīng)用，缺乏科學(xué)性也不利于臨床判斷，應(yīng)該避免；強(qiáng)有力證據(jù)支持兩藥或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。在特殊情況下優(yōu)先選擇的藥物推薦中，推薦β受體阻滯劑用于高血壓合并既往心梗、心絞痛、心力衰竭、房顫等的治療。

    對于合并其他疾病的患者群，JNC 8指南更多地關(guān)注高血壓合并糖尿病或慢性腎病患者，而未涉及應(yīng)用β受體阻滯劑的最優(yōu)勢人群高血壓合并冠心病和心力衰竭人群。然而，幾乎與JNC 8指南同步發(fā)布的ASH/ISH的《美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐》指南則對高血壓合并糖尿病、慢性腎病、臨床冠狀動脈疾病、卒中以及心力衰竭5類人群進(jìn)行了藥物推薦，其中β受體阻滯劑給予了重要定位。這項指南指出，高血壓合并臨床冠狀動脈疾病患者首選β受體阻滯劑聯(lián)合ARB或ACEI;高血壓合并心衰時，有癥狀的心衰患者通常應(yīng)接受ARB 或ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑+螺內(nèi)酯綜合治療。

    亞洲和中國指南及共識是如何推薦

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）指出，常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。不同種類降壓藥物之間的臨床對比研究結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差異總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有差異。《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）也指出，臨床常用的5類降壓藥均可用于老年高血壓的治療。

    《β受體阻滯劑在高血壓治療中的作用的亞洲專家建議》于2011年公布在《當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究和觀點》這一專家建議指出，使用β受體阻滯劑可將血壓控制在<140/90 mmHg,為了預(yù)防新發(fā)冠心病、心衰和左室肥厚，心律應(yīng)控制在<70 bpm.同時，高血壓伴冠心病患者心律需控制在≤65 bpm,大多數(shù)高血壓患者的血壓和心律都應(yīng)當(dāng)達(dá)標(biāo)。

    《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的中國專家指導(dǎo)建議》公布于2013年，并發(fā)表在《中華高血壓雜志》和《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》。其中提出幾點β受體阻滯劑的臨床指導(dǎo)建議：①高血壓伴交感活性增高及心律偏快（靜息心律>70 bpm）的中青年、高血壓伴冠心病或心力衰竭、高血壓合并心房顫動（心室率快者）患者優(yōu)先推薦使用β受體阻滯劑；②不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括高齡老年、肥胖、糖代謝異常、腦卒中、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，禁忌用于支氣管哮喘，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動過緩，間歇跛行的患者；③常規(guī)使用β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心律仍>70 bpm的高血壓患者可加大β受體阻滯劑劑量，有利于血壓和心律雙達(dá)標(biāo)，如血壓未達(dá)標(biāo)，心律已<70 bpm,可聯(lián)合二氫吡啶類CCB.治療過程中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血壓和心律評估；④高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可耐受的狀態(tài)下盡可能增加劑量使心律達(dá)標(biāo)；⑤單純高血壓患者使用β受體阻滯劑后如心律已降至55 bpm（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合二氫吡啶類CCB,血壓已達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)緩慢減少β受體阻滯劑劑量，對于不能耐受β受體阻滯劑的高血壓伴冠心病或心衰患者要慎重評估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥；⑥對有嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病的高血壓患者，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂變化，建議使用比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；⑦在使用β受體阻滯劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心律達(dá)標(biāo)的評估，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

    高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他心血管危險因素。降壓治療藥物的應(yīng)用需要遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在β受體阻滯劑中，選擇性β1受體阻滯劑（例如美托洛爾、比索洛爾）不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。

    我國高血壓患者數(shù)量眾多，高血壓患病率持續(xù)增長，高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。加強(qiáng)高血壓防止工作具有非常重要的現(xiàn)實意義。我國高血壓患者發(fā)病和人群特點與西方有顯著差異，面對國外發(fā)布的各種高血壓指南，盲目跟風(fēng)是沒必要的。我們?nèi)匀恍枰⒆銍?，在現(xiàn)有的中國高血壓指南的指導(dǎo)下開展臨床實踐工作。

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    《2013版動脈高血壓診療指南》

    《美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》

    《2014成人高血壓管理指南》

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）