病歷摘要

患者，男，58歲。2019年6月無明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，2019年7月2日我院腸鏡：距肛門15cm，見一巨大新生物環(huán)周生長，腸腔明顯狹窄，無法進(jìn)鏡。病理：（距肛緣15cm）腺癌，II級。腹部CT：直乙交界狀結(jié)腸惡性腫瘤侵犯腸周脂肪伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)；肝右葉轉(zhuǎn)移可能大。2019年7月6日行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：（直腸）潰瘍型腺癌，分化II級，癌組織浸潤腸壁漿膜下層，神經(jīng)束見癌侵犯；兩切緣及環(huán)周切緣未見癌累及；淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/16）。基因檢測KRAS、NRAS、Braf基因野生型。術(shù)后行FOLFOX方案（奧沙利鉑、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶）輔助化療6周期，后服用卡培他濱至2019年12月。患者2019年12月2日復(fù)查腹部MRI示肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，2019年12月8日行特殊肝段切除術(shù)，術(shù)后病理：腺癌（4灶），分化1～I(xiàn)II級，伴壞死，符合腸腺癌肝轉(zhuǎn)移，KRAS、NRAS、Braf基因野生型。后口服卡培他濱至2020年6月。2020年6月7日上腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新發(fā)病灶。2020年6月22日PET／CT：肝臟右后葉下角轉(zhuǎn)移；肝臟膈頂及右后葉上段術(shù)后改變，不能除外轉(zhuǎn)移。2020年6月28日起予以姑息二線FOLFIRI方案化療5周期，末次化療時(shí)間為2020年9月7日。2020年9月5日我院復(fù)查腹部MRI：肝MET術(shù)后，肝右葉下極轉(zhuǎn)移灶較前（2020-6-7）片稍增大，于2020年10月16日行特殊肝段切除術(shù)＋廣泛腸粘連松解術(shù)，術(shù)后予以卡培他濱單藥口服，末次至2021年2月，后因急性心肌梗死停藥?；颊?021年3月26日復(fù)查肝臟增強(qiáng)MRI未見肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。2021年6月28日復(fù)查肝臟增強(qiáng)MRI：肝右葉下腔靜脈旁復(fù)發(fā)活性灶，累及右側(cè)腎上腺。于2021年7月25日行VII段特殊肝段切除術(shù)＋膈肌修補(bǔ)＋復(fù)雜腸粘連松解術(shù)，術(shù)后2021年8月23日復(fù)查肝臟MRI未見肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊?022年2月22日復(fù)查肝臟MRI提示肝右葉復(fù)發(fā)，下腔靜脈旁淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。2022年3月開始姑息三線伊立替康＋西妥昔單抗化療至2023年3月（2022年10月療效評估為疾病穩(wěn)定）?；颊?023年5月14日復(fù)查CT評估病情進(jìn)展，擬行抗血管治療來院評估心功能。

既往病史：2021年2月因急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈造影＋PCI術(shù)：左主干未見狹窄，左前降支中段狹窄40％，遠(yuǎn)段未見狹窄，第一對角支開口狹窄50％；左回旋支細(xì)小，近段狹窄70％；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄40％，中段狹窄30％，遠(yuǎn)段狹窄95％伴不穩(wěn)定征象，左室后支細(xì)小狹窄80％～90％，右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型，于右冠狀動(dòng)脈中段遠(yuǎn)段植入波科3.5mmx38mm鉑鉻合金可降解涂層依維莫司洗脫支架系統(tǒng)。有高血壓病史。有乙肝小三陽病史。

輔助檢查：

冠狀動(dòng)脈CTA（2022-3）：右冠中遠(yuǎn)段支架通暢。冠脈三支近中段混合斑塊伴管腔輕度狹窄（圖1）。

心肌標(biāo)志物（2023-6-8）：cTnT：0.006ng/ml；NT-proBNP：71.1pg/ml；CK-MB質(zhì)量：1.2ng/ml；肌紅蛋白：34.9ng/ml。

ECG（2023-6-9）：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死（圖2）。

UCG（2023-6-16）：左心室多壁段收縮活動(dòng)異常，左心房增大，室間隔基底段增厚，LVEF：57％。

圖1 患者冠狀動(dòng)脈CTA

圖2 陳舊性下壁心肌梗死

腫瘤內(nèi)科意見

該患者腫瘤診斷為晚期直腸腺癌合并肝、淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移，目前無再次根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，既往一線FOLFOX方案、二線FOLFIRI方案、三線西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療失敗，目前擬行四線治療。該患者多線治療失敗，目前需考慮抗血管治療。但是，此患者既往存在冠心病病史，口服卡培他濱期間出現(xiàn)過急性心肌梗死，抗血管治療可能存在心血管不良事件如高血壓及急性冠狀動(dòng)脈綜合癥等。該患者已經(jīng)行PCI處理罪犯血管，術(shù)后規(guī)范服用他汀類和抗血小板藥物，近期冠狀動(dòng)脈CTA提示支架通暢，目前并無抗血管治療絕對禁忌癥，可考慮在密切隨訪、控制心血管高危因素前提下使用抗血管治療。

心內(nèi)科意見

患者因直腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、下腔靜脈旁淋巴結(jié)腫大、右腎上腺轉(zhuǎn)移已經(jīng)進(jìn)行了4年的治療，包括多次手術(shù)、FOLFOX方案輔助化療、服用卡培他濱、靶向治療。2021年2月在口服卡培他濱單藥治療時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死。急診冠狀動(dòng)脈造影＋PCI治療處理罪犯血管，在右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段植入支架。2022年3月復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA：右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段支架通暢。冠狀動(dòng)脈三支近中段混合斑塊伴管腔輕度狹窄。目前因腫瘤進(jìn)展擬給予抗血管靶向治療，為評估心血管安全性來診?；颊吖谛牟　㈥惻f性心肌梗死、PCI術(shù)后規(guī)范服用他汀類和抗血小板藥物，目前無胸悶、胸痛相關(guān)癥狀，血壓、血生化等檢查提示心血管危險(xiǎn)因素控制較為理想，復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA也提示支架通暢。擬采用的抗血管靶向藥物（貝伐珠單抗）多見引起高血壓，臨床試驗(yàn)報(bào)告的發(fā)病率為4％～35％，此外也會(huì)增加充血性心力衰竭、血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在用藥前加強(qiáng)血壓的監(jiān)控，進(jìn)行健康宣教，告知如出現(xiàn)急性胸痛癥狀需要采取救治措施包括急診心血管評估?？寡馨邢蛩幬锟梢栽诿芮须S訪、繼續(xù)規(guī)范心血管藥物治療情況下謹(jǐn)慎使用。

臨床藥師意見

患者已經(jīng)過多線治療，曾在口服卡培他濱后出現(xiàn)急性心肌梗死，接受PCI后恢復(fù)良好?；颊哂懈哐獕翰∈?、急性心肌梗死史，為冠心病相關(guān)高危因素。建議規(guī)范接受降壓、調(diào)脂、抗血小板治療，定期進(jìn)行血脂檢查和冠狀動(dòng)脈CTA隨訪。抗血管靶向治療后高血壓為最常見不良反應(yīng)，患者每日應(yīng)監(jiān)測血壓，如控制不佳應(yīng)強(qiáng)化降壓方案，同時(shí)定期進(jìn)行腎功能檢查和尿液檢查。

臨床診療經(jīng)過

綜合腫瘤科、心內(nèi)科、臨床藥師建議，口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣治療冠心病。患者2023年6月23日開始嘗試呋喹替尼3mg口服，服用期間密切監(jiān)測血壓變化，治療期間患者無特殊不適。復(fù)查UCG（2023-8-24）：左心室多壁段收縮活動(dòng)異常，左心房增大，室間隔基底段增厚，LVEF：57％。復(fù)查胸腔、腹腔、盆腔CT（2023-9-16）：評估疾病穩(wěn)定。

病例亮點(diǎn)及難點(diǎn)

目前臨床常見抗血管藥物包括針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的貝伐珠單抗、阿柏西普；以及針對VEGFR的索拉菲尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、培唑帕尼、侖伐替尼、卡博替尼、阿帕替尼、安羅替尼、呋喹替尼、阿昔替尼、雷莫蘆單抗?？寡苌伤幬锵嚓P(guān)的血管不良事件包括出血事件和血栓栓塞事件。出血原因包括打破抗凝平衡、血管內(nèi)皮不能自主更新修復(fù)、血小板功能受到抑制。血栓原因包括內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、促凝物質(zhì)暴露等。因此，對于本身有冠心病病史，既往發(fā)生過心肌梗死的患者，抗血管治療可能會(huì)加重急性冠脈綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該患者多線治療失敗，目前除抗血管治療并無其他更佳治療方法。同時(shí)，該患者已經(jīng)行PCI治療處理罪犯血管，術(shù)后規(guī)范服用他汀類和抗血小板藥物，近期冠狀動(dòng)脈CTA提示支架通暢，可在密切監(jiān)測下謹(jǐn)慎予以抗血管治療。