某女55歲2017年6月6日初診。

主述（家人代述）：糖尿病，足部潰爛，加重一月。

刻診癥狀：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲勞，乏力，困倦，臥床不起，腰痛，頭痛，嚴(yán)重頭暈，胸悶且天熱或情緒激動時加重，食欲好，飯后胃脘部易飽脹，噯氣，泛酸，口渴，喝水少，吃飯喝水均喜涼，大便溏結(jié)不調(diào)，便溏時完谷不化（便溏時**無灼熱感），便結(jié)時呈顆粒狀，尿頻，夜尿頻，每次尿量少，已絕經(jīng)，病變足局部皮膚呈紫暗色，潰爛，形成空洞，滲液，久不愈合。

西醫(yī)診斷：美尼爾綜合征，糖尿病，并發(fā)足部潰瘍，建議做患足截肢手術(shù)。

脈象：（不清）

舌象：（手機拍照）舌紅少苔，舌面裂紋多。

由“病人冬天怕冷，手足冰，疲勞，乏力，困倦，臥床不起，腰痛，頭痛，病足局部皮膚呈紫暗色，潰爛，形成空洞，滲液，久不愈合”而知，病位在表，病性屬寒屬虛。
由“飯后胃脘部易飽脹，噯氣，泛酸，便結(jié)時呈顆粒狀”，結(jié)合“食欲好，吃飯喝水均喜涼”“舌紅”而知，病位在里，病性偏溫?zé)帷?br /> 綜合一下，整體屬于少陰陽明太陰夾雜的厥陰綱。里證上，中上焦有陽明郁熱，中下焦有太陰虛寒水飲。

按照上述癥狀，屬于五證中的痞證，兼有瘀血不化的滯證，應(yīng)該是寒熱夾雜，寒多熱少的陰痞證。

“胃脘部易飽脹”是氣滯；

“病足局部皮膚呈紫黑色，潰爛，形成空洞”是瘀血；

“大便溏結(jié)不調(diào)，便溏時完谷不化，便結(jié)時呈顆粒狀”是食病。

“病足滲液，尿頻尿少”是水飲。滲液是衛(wèi)氣化為病理產(chǎn)物水飲了。

病情算是挺復(fù)雜的。

另外，“疲勞，乏力，困倦，臥床不起，嚴(yán)重頭暈，舌面裂紋多”，顯示病人患有嚴(yán)重的津血虧虛之證，屬于經(jīng)方中醫(yī)中的虛勞病，陰陽兩虛。

既然是病機是寒多熱少的厥陰病，和寒多熱少的陰痞證，選方就應(yīng)該選用寒熱同治，以溫?zé)崴帪橹鞯姆健?br />
此患者的主癥是足部潰爛，久不收口，那么病變部位營衛(wèi)氣血嚴(yán)重不和，才出現(xiàn)腫脹、滲液。桂枝的“利關(guān)節(jié)”實際就是利營衛(wèi)氣血。桂枝的宣通功效在起作用。

此病案的兼癥是寒瘀滯，足部的潰瘍屬于瘡瘍范疇，應(yīng)該選用辛宣通的藥作為臣藥。如當(dāng)歸，細(xì)辛等能治療“諸惡瘡瘍、死肌”。

固中氣、生津液，宜甘草，有熱宜用人參。

夾雜一點熱象，有時出現(xiàn)大便干結(jié)，芍藥和木通正對證。關(guān)鍵是芍藥能通順血脈除血痹，木通能散癰腫療惡瘡金瘡。

根據(jù)病機選方，少陰陽明太陰合病，選當(dāng)歸四逆湯。

患者虛勞，糖尿病足，足部腫，滲液，黃芪正好對癥。

患者多年的糖尿病，津血俱虛，由“食欲好，吃飯喝水均喜涼、舌紅、大便有時干結(jié)”而知，存在一定的熱象，地黃正好對癥。

患者時有完谷不化的便溏腹瀉，芍藥還是不敢按照原方的量，而是減量用的，用山茱萸來代替了一部分。

處方：當(dāng)歸四逆湯，加干地黃、生曬參、黃芪、山茱萸，減大棗。

桂枝30克當(dāng)歸30克細(xì)辛10克赤芍10克川木通20克黃芪50克山茱萸30克土茯苓20克生曬參15克地黃40克。

當(dāng)歸四逆湯方中的組成藥物的藥癥已經(jīng)講過了，不再重復(fù)。下面只把加入的藥物藥癥解析一下。

黃芪：《本草》微溫，甘。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。

山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲。

土茯苓：治療濕毒盛，瘡瘍。

人參：《本草》微寒，甘、苦。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智，久服輕身延年，補五臟津液。

地黃：《本草》寒，甘、苦。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。

另外，為什么要減大棗？大棗糖分很高，患者是重癥糖尿病。

二診（2017年6月13日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，土茯苓20克，生曬參15克，地黃40克，桑螵蛸10克，七劑，一劑吃兩天。

二診時患者的家人反應(yīng)，患者體質(zhì)太弱，建議一劑藥吃兩天。二診加入桑螵蛸后，小便次數(shù)正常了，量也正常了。

三診“2017年7月14日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生曬參15克，地黃40克，桑螵蛸10克，七劑，一劑吃兩天。

四診（2017年8月2日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生曬參15克，地黃40克，桑螵蛸10克，七劑，一劑吃兩天。

五診：2017年8月23日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，土茯苓30克，生曬參10克，地黃40克，七劑，一劑吃兩天。

連續(xù)兩個月小便次數(shù)都正常，就把桑螵蛸去掉了，這個藥很貴，病人負(fù)擔(dān)重。

六診（2017年9月14日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，七劑，一劑吃兩天。

七診（2017年10月10日）：

桂枝30克，當(dāng)歸30克，細(xì)辛10克，赤芍10克，川木通20克，黃芪50克，山茱萸30克，七劑，一劑吃兩天。

此后足部潰瘍徹底治愈。