慢性咳嗽一般病史較長(zhǎng)、病機(jī)復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、難以治愈。臨床上對(duì)于慢性咳嗽的論治多以肺脾腎三臟為主辨治，如培土生金法、補(bǔ)腎納氣法或金水相生法，而對(duì)于肝肺關(guān)系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相對(duì)較少。筆者認(rèn)為，從肝辨治慢性咳嗽在臨床同樣有著非常重要的意義。

    五臟關(guān)系中肺肝關(guān)系特殊

    五臟關(guān)系中，肺脾關(guān)系土金相生，肺腎關(guān)系金水相生，心肺關(guān)系雖屬于火克金，但生理上二者往往表現(xiàn)出的并不是對(duì)抗的關(guān)系，而是協(xié)同的關(guān)系，心為君主之官，肺為相傅之官，心主血脈，肺主氣，共同推動(dòng)著氣血運(yùn)行周身。這三種關(guān)系都有同一性。慢性咳嗽患者肺氣虧虛日久常常會(huì)出現(xiàn)肺脾氣虛、心肺氣（陽(yáng)）虛、肺腎兩虛。

    肺肝關(guān)系具有特殊性。肺屬金，肝屬木，金克木，說(shuō)明肺克肝。但臨床上肺金克乘肝木的癥狀并不多見(jiàn)，而肝木反侮肺金癥狀倒很常見(jiàn)，如“木火刑金證”，其治則治法是“佐金平木法”，從“刑”、“佐”這些臨床術(shù)語(yǔ)中就可以體會(huì)到“肺為嬌臟”和“肝為剛臟”的特性。肺為相傅之官，不耐寒熱，肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，二者之間有經(jīng)脈聯(lián)系，“肝足厥陰之脈……其支者，上注肺中”。將相和睦，則國(guó)家平安，肝、肺調(diào)和，則人體氣機(jī)和調(diào)暢達(dá)。以古代將軍和丞相關(guān)系形容肝和肺，形象地表達(dá)了二者之間既統(tǒng)一又對(duì)立制約的特殊關(guān)系，也說(shuō)明一旦肺氣虧虛，肝氣就會(huì)乘虛而入，這就是慢性咳嗽的辨治常常要考慮到肝木反侮肺金的原因。

    慢性咳嗽的病機(jī)演變過(guò)程中多有“氣郁”因素

    肺雖然具有宣發(fā)肅降功能，但肺氣本身以通降為順?？人员举|(zhì)上就是肺的肅降功能失常所致。肝肺經(jīng)絡(luò)相通，二者調(diào)節(jié)氣機(jī)的功能具有協(xié)同性，慢性咳嗽導(dǎo)致肺氣長(zhǎng)期不能正常斂降，必然影響到肺主一身之氣的功能，從而也會(huì)影響到肝的調(diào)暢氣機(jī)的功能。臨床上慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期的患者在咳嗽、咳痰、氣喘的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)緊張、急躁、面赤目紅、血壓升高等就是慢性肺病影響到肝的疏泄功能的典型表現(xiàn)。

    另外，咳嗽日久必然出現(xiàn)肺氣虛，肺氣虛則主氣司呼吸、主治節(jié)的功能減弱，全身氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的范圍和程度減弱，氣虛則氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣虛而滯，氣滯而郁，也會(huì)影響到肝的疏泄氣機(jī)的功能，從而導(dǎo)致病情惡化或遷延難愈。氣郁是氣虛的結(jié)果，也是病情反復(fù)、傳變的病理關(guān)鍵。

    “五臟六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”，這句經(jīng)典名言說(shuō)明五臟六腑的病變都可以引起咳嗽，《素問(wèn)·咳論篇第三十八》對(duì)“五臟咳”有著具體的描述：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”從這段描述可以看出，“咳則心痛”、“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)”、“咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)”、“咳則腰背相引而痛”等癥狀都有著共同的特點(diǎn)：氣機(jī)郁滯不通，不通則痛。

    “久咳不已，則三焦受之。三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”。三焦是人體水液代謝的主要場(chǎng)所，也是人體氣機(jī)運(yùn)行的主要通道，慢性咳嗽傳變至三焦是肺氣逆亂日久導(dǎo)致全身氣機(jī)郁滯不通的結(jié)果。由于手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)，所以遷延不愈的咳嗽也需要疏理三焦氣機(jī)、調(diào)暢肝氣。小柴胡湯是疏利少陽(yáng)三焦氣機(jī)的經(jīng)典方劑，其原文“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之。”四逆散是調(diào)和氣機(jī)的名方，其原文“少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之。”二方都提到治療“咳”，這說(shuō)明疏利少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)治療慢性咳嗽具有理論基礎(chǔ)和方藥基礎(chǔ)。

    對(duì)這兩段經(jīng)文的分析我們發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽由肺臟本身到“五臟咳”、“三焦咳”，都包含著“氣郁”的因素。所以說(shuō)“氣郁”是慢性咳嗽的一個(gè)很重要的病理因素。

    從肝論治咳嗽的臨床應(yīng)用

    清瀉肝火法

    肝陽(yáng)偏旺的慢性咳嗽患者一旦出現(xiàn)咳嗽、痰黃、難以咳出、面赤、心煩易怒、脈象弦滑等癥狀，常常在痰熱壅肺的基礎(chǔ)上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤殼組成，具有清肝利肺、清熱化痰之功效，適用于該證候。肝火犯肺咳嗽可以在辨證的基礎(chǔ)上配伍生石決明、生龍牡、羚羊角粉、黛蛤散等。葉天士引《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中有一例從肝治咳嗽的病例：“石（四三）咳嗽十月，醫(yī)從肺治無(wú)效，而巔脹喉痹脘痞，顯是厥陽(yáng)肝風(fēng)，宜鎮(zhèn)補(bǔ)和陽(yáng)熄風(fēng)。（肝風(fēng)）生牡蠣、阿膠、青黛、淡菜”，也是典型的肝陽(yáng)化風(fēng)、肝火犯肺的咳嗽，單純從肺治療無(wú)效。

    解痙法

    慢性咳嗽常常在咳嗽發(fā)作的時(shí)候，咳聲頻作，氣急、憋悶，喉中有聲，短時(shí)間不易緩解，多是呼吸道平滑肌痙攣所致，一般需要解痙柔肝緩急。芍藥甘草湯是緩肝急的代表方劑，小青龍湯中就用到了芍藥甘草治療寒哮之咳嗽氣急、咳聲頻作、喉中哮鳴。臨床表現(xiàn)出咳嗽、氣急，呼吸道痙攣癥狀者可在辨證的基礎(chǔ)上配伍芍藥、甘草、全蝎、地龍等。

    疏利氣機(jī)法

    “久咳不已，則三焦受之。”咳嗽日久，病程纏綿，寒熱不顯，脈弦者，可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡湯或四逆散化裁施治。三焦氣化正常，則氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)正常，氣機(jī)通暢，有助于咳嗽癥狀的緩解。

    烏梅丸法

    烏梅丸是治療厥陰病的代表方劑，由細(xì)辛、桂枝、黃連、黃柏、當(dāng)歸、人參、川椒、干姜、附子、烏梅組成。臨床上常常有咳嗽以夜間23點(diǎn)至3點(diǎn)為主者，用溫?zé)崴師o(wú)效，這時(shí)要考慮到病邪傳入厥陰的可能，因半夜子時(shí)、丑時(shí)正是膽經(jīng)、肝經(jīng)氣血旺盛之時(shí)。“病在厥陰當(dāng)寒熱并用”，可以選用烏梅丸化裁施治。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中就有用到烏梅丸的案例，如“石氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已。是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。（肝犯胃肺）安胃丸三錢(qián)（筆者注：安胃丸即是烏梅丸化裁而來(lái)，由烏梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黃柏、黃連、川楝子、廣皮、青皮、白芍、人參組成）”。用烏梅丸法治療慢性咳嗽屬于寒熱錯(cuò)雜者，這種思路給人啟迪。

    祛風(fēng)法

    慢性咳嗽與過(guò)敏有關(guān)者，中醫(yī)認(rèn)為有風(fēng)邪，可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合過(guò)敏煎（銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子）。祝諶予教授的過(guò)敏煎具有柔肝、疏肝、祛風(fēng)之效，經(jīng)藥理研究證實(shí)是具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)的驗(yàn)方，常用于蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等過(guò)敏性疾患，咳嗽反復(fù)發(fā)作有過(guò)敏因素者可配伍過(guò)敏煎使用。

    養(yǎng)肝陰法

    慢性咳嗽病程日久耗損五臟之陰，從而傷及肝腎之陰。補(bǔ)肝腎之陰治療慢性咳嗽屬于金水相生法，臨床上多用麥味地黃丸或都?xì)馔杓訙p化裁，或一貫煎化裁治療。