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下肢靜脈曲張的常用微創(chuàng)治療方法

2019-04-29 16:31 閱讀:10940 來源:愛愛醫(yī) 作者:余修會 責任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 下肢靜脈曲張手術(shù),從西醫(yī)傳入我國以來,既往在臨床手術(shù)上被稱為‘四大金剛’手術(shù)之一,目前各級醫(yī)院均在開展,目前手術(shù)方式方法多樣性:大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、機械化學腔內(nèi)消融術(shù)(MOCA)等手術(shù)方式。
下肢靜脈曲張手術(shù),從西醫(yī)傳入我國以來,既往在臨床手術(shù)上被稱為‘四大金剛’手術(shù)之一,目前各級醫(yī)院均在開展,目前手術(shù)方式方法多樣性:大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、機械化學腔內(nèi)消融術(shù)(MOCA)等手術(shù)方式。

下肢靜脈曲張為臨床常見多發(fā)病,下肢靜脈曲張患者主要表現(xiàn)是色素沉著、下肢疲勞等,目前常規(guī)臨床CEAP分級:

0級:有癥狀無體征

1級:毛細血管擴張

2級:靜脈曲張

3級:水腫

4級:脂性硬皮病或色素沉著

5級:已愈合潰瘍

6級:活動性潰瘍


對于下肢靜脈曲張患者來說,無法單純依靠非手術(shù)方法進行根治。下肢靜脈曲張患者多實施手術(shù)治療。

下面是筆者手術(shù)病例分享:

患者男,62歲,以“發(fā)現(xiàn)右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。

緣于入院前10余年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢蚯蚓狀腫物,無局部疼痛,無局部皮膚破潰,無色素沉著,開始時未有重視,未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進行性加重,屈曲成團,久站、活動后明顯,以左側(cè)明顯,休息平臥后可緩解,無色素沉著、局部破潰??烧P凶撸瑹o跛行,偶有左下肢酸脹不適,伴左側(cè)腘窩疼痛不適,余性質(zhì)同前,今為進一步診治就診我院,門診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來,精神狀態(tài)尚可,飲食睡眠一般,二便正常,近期體重無明顯減輕。

有“高血壓”病史,長期口服降壓藥物治療,規(guī)律氨氯地平 5mg qd,血壓控制情況可。

入院查體:體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg,神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無畸形,肋間隙無增寬,胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心律110次/分,心律齊,心音強,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未捫及包塊,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/分,未聞及血管雜音。右下肢可見多處曲張靜脈團,以小腿為重,足靴區(qū)皮膚無明顯色素沉著。右大腿內(nèi)下側(cè)曲張靜脈團,未見周圍皮膚發(fā)紅,無壓痛,未見破潰、滲液,足背動脈搏動尚可,皮膚淺感覺無減退。右側(cè)腘窩可觸及一隆起性病變,質(zhì)軟,局部壓痛,左下肢未見明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈通暢試驗均陰性。

入院診斷:
1.右側(cè)大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能基本正常,彩超及順行造影提示:

故入院后行:腔內(nèi)激光閉合+點狀剝脫 手術(shù)治療。

腔內(nèi)激光閉合原理:

EVLT 是經(jīng)皮穿刺,在導(dǎo)管引導(dǎo)下,光纖在靜脈內(nèi)輸送不同波長的紅外線激光(波長810nm或940nm),激光工作波長能被血紅蛋白吸收,使靜脈內(nèi)殘留的血液在短時間內(nèi)溫度升高,高溫的血液對血管內(nèi)皮細胞和血管壁起破壞作用,致血管收縮、血栓形成,最后纖維化,閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺,對周圍組織損傷較小。

操作方法:

1、術(shù)前對曲張靜脈做好標記。平臥位,于患肢內(nèi)踝處18G套管針穿刺大隱靜脈  (或做小切口解剖出大隱靜脈),插入 導(dǎo)絲

2、導(dǎo)入導(dǎo)管 ,退出導(dǎo)絲 ,交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。

3、根據(jù)光纖頂端紅外光標志閃爍點,將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm,使光纖頂 端露出導(dǎo)管前端 1.5~2cm以上,以免損傷導(dǎo)管。設(shè) 定功率為10 W~15 W,連續(xù)發(fā)射,同時以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導(dǎo)管,助手加壓按住治療過的靜脈使靜脈壁收縮閉合。

血管腔內(nèi)治療主要方法

● 靜脈腔內(nèi)激光治療

● 靜脈腔內(nèi)微波治療

● 靜脈腔內(nèi)射頻治療

● 泡沫硬化劑注射等方法



激光手術(shù)的優(yōu)點:

1、 激光穿透深度較淺,可精確控制對靜脈壁的損傷,對周圍組織損傷較小。

2、 損傷隱神經(jīng)發(fā)生率低,且通??稍谛g(shù)后 1~3個月恢復(fù)。

3、 EVLT手術(shù)適應(yīng)癥廣泛,已安裝心臟起搏器的患者也可應(yīng)用。

4、 幾無手術(shù)疤痕, 很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥, 明顯降低了手術(shù)后恢復(fù)時間

5、 費用低。

小結(jié):

手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治方法,以剝脫術(shù)為主的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)基本成熟,療效肯定,但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多,預(yù)后差。近年來,以靜脈腔內(nèi)激光為代表的微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于血管疾病的治療,其具有微創(chuàng)性,但對細小靜脈曲張的療效欠佳,且激光本身還具有一定的損傷。

手術(shù)是治療靜脈曲張最直接、有效的方法,相較于針灸等保守療效具有根治效果,保守治療并不能恢復(fù)畸形的靜脈,而手術(shù)可通過改變血管結(jié)構(gòu)而發(fā)揮治療效果。傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張具有根治特性,但創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多,患者較痛苦,多數(shù)患者拒絕該種術(shù)式治療,致使病情持續(xù)加重。微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可明顯減輕患者的心理負擔,提高其治療依從性,及早進行手術(shù)治療,利于改善預(yù)后。目前臨床上,對于CEAP 6級下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術(shù)處理,預(yù)后較高,而對于CEAP 2 級患者多采用微創(chuàng)手術(shù)處理,效果確切。趙平等[1]研究證實,腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張可增進療效,患者均于術(shù)后1 ~ 3 個月完全愈合。

激光手術(shù)并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)。一項針對泡沫硬化、腔內(nèi)激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng)術(shù)手術(shù)的Meta分析顯示,腔內(nèi)激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效更好,3 種微創(chuàng)術(shù)均可降低并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。單純從復(fù)發(fā)角度來看,激光手術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)的影響較少,有助于患肢血供的恢復(fù),從而可降低復(fù)發(fā)風險。激光組患者術(shù)中出血量少,切口長度小于傳統(tǒng)手術(shù),術(shù)后疼痛持續(xù)時間、臥床時間、患肢功能恢復(fù)時間及住院時間短,靜脈腔內(nèi)激光介入術(shù)治療CEAP 3 ~ 4 級下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu),安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻
[1]趙平,程勇,王豪夫. 腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張效果[J]. 青島大學醫(yī)學院學報,2017,53(5):534-536.
[2]高建光,譚振剛. 腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張療效觀察[J]. 中國醫(yī)療器械信息,2017,23(23):105-106.

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