肥厚性心肌病（HCM）是以心肌非對稱性肥厚、左心室舒張期充盈受限、室壁順應性下降為基本特征的一種遺傳性疾病，肥厚的室間隔突向左心室，收縮時二尖瓣前葉向肥厚間隔移位，引起左室流出道（1eft ventricular outflow tract, LVOT）狹窄、梗阻和二尖瓣反流，臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥、猝死等，部分患者可無癥狀。肥厚性心肌病（HCM）的發(fā)病率約1/500，是導致青少年猝死的最常見原因。由于患者生活質量差，猝死率高，如何積極、有效地改善癥狀，預防猝死一直為人們所關注。藥物治療為首選，但仍對相當一部分患者無效，需要進一步的介入或外科手術治療。本文重點介紹肥厚性心肌病的非藥物治療。

    1 雙腔起搏器置入

    1.1 作用機理
    20世紀70年代中期，DDD開始用于治療肥厚性心肌?。℉CM）。置入DDD后，心室激動從右室心尖部開始，使室間隔預先激動在整個心室收縮射血之前，提前收縮而移開流出道，減輕二尖瓣收縮期的前移，從而減少LVOT的梗阻。適當?shù)姆渴议g期既可以保證起搏器對心室的奪獲，又有利于房室的順序收縮。Topilski等對DDD術后病人進行長期隨訪，采用超聲心動圖評估發(fā)現(xiàn)75%的病人需要反復調整房室間期以最大程度的降低LVOT壓力差。因而房室間期的設置及優(yōu)化起著關鍵性作用。臨床經驗證實房室間期在100～120ms時，壓力差下降最為明顯。

    1.2 適應癥
    對于藥物治療癥狀無改善，超聲心動圖或心導管檢查提示靜息狀態(tài)下LVOT壓力階差大于30mmHg或激發(fā)后大于50mmHg的患者，適合DDD治療（ⅡB類適應癥，證據水平A），特別是伴有竇房結功能不全或房室傳導阻滯時（Ⅰ類適應癥，證據水平C）。如果患者具有心臟性猝死的高危因素，則需要植入埋藏式心臟轉律除顫器（ICD）（Ⅰ類適應癥）。

    1.3 療效評價
    DDD在肥厚性心肌病（HCM）患者中的療效尚存在爭議，1999年的M-PATHY實驗中Maron等對48例置入DDD的患者進行一年隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，除在大于65歲患者中顯示出療效外，其他病人的療效與安慰劑組一致。但是，仍然有證據表明一些置入DDD的患者能從中獲益：Pavin等人對23例DDD術后（1～30個月）病人進行超聲心動圖評估，發(fā)現(xiàn)LVOT壓力差從（93±37）mmHg降至（31±30）mmHg（P<0.0001）。Megevand等人對18例DDD術后病人進行隨訪（平均隨訪時間為4.1年，最長達10年），術前胸痛、暈厥癥狀發(fā)生率分別為50%、44%，術后則分別降至17%、28%（P<0.05），心功能由平均2.4級（NYHA分級）降至1.8級（P=0.02），LVOT壓力差由（82±35）mmHg降至（32±23）mmHg（P<0.001）。DDD手術創(chuàng)傷小，技術比較成熟，可普遍開展，但目前尚無證據表明DDD能降低猝死危險或改變病人的臨床過程。

    2 埋藏式心臟復律除顫器（ICD）置入

    ICD是一種能及時終止危及生命的心律失常的多功能、多程控參數(shù)裝置。隨著設計技術、工藝的提高，使用壽命的延長，ICD已成為能夠治療室速、室顫的一種有效的抗心律失常裝置。肥厚性心肌病（HCM）患者發(fā)生暈厥和猝死的原因甚多，最常見的則是心電活動不穩(wěn)定所致的室性快速心律失常，因而及時終止惡性心律失?？梢杂行Ы档突颊叩拟腊l(fā)生率。ICD在這一過程中發(fā)揮著重要的作用，目前在臨床上越來越廣泛的應用于肥厚性心肌?。℉CM）猝死的一級和二級預防中。肥厚性心肌?。℉CM）患者發(fā)生心臟性猝死的高危因素有：心臟停搏史或持續(xù)性室速或室顫，猝死家族史，不明原因的暈厥，重度左室肥厚（最大厚度≥3 cm），運動低血壓反應，非持續(xù)性室速。2008年ACC/AHA/HRS指南已將“伴隨≥1個心臟性猝死高危因素的肥厚性心肌病（HCM）患者”作為ICD置入的Ⅱa類適應癥。

    3 肥厚室間隔切除術

    3.1 手術方法
    肥厚室間隔切除術自20世紀60年代初開始應用于臨床，手術大多采用經升主動脈根部橫切口，對于室間隔彌漫性肥厚累及到室間隔下部者，可采用經主動脈和左心室聯(lián)合切口。目前主張對二尖瓣結構無明顯異常、輕到中度反流者，僅行室間隔心肌部分切除術，只有當二尖瓣本身結構存在嚴重問題或切除術后仍有梗阻（靜息LVOT壓力差大于50mmHg）時才考慮同時行二尖瓣置換術。切除的厚度一般不超過室間隔厚度的50%，約1.0～1.5cm，以避免室間隔穿孔，切除范圍的右緣不超過右冠狀動脈開口，避免損傷傳導系統(tǒng)。完全性房室傳導阻滯和室間隔穿孔現(xiàn)已比較少見，約1%～2%。

    3.2 療效評價
    20世紀60年代以來，歐美2000多例手術結果顯示，約90%的患者可消除或減少LVOT壓力差和（或）二尖瓣收縮期的前移而不影響左室功能，大部分患者可達到或接近正常的運動耐量，約90%患者的呼吸困難、心絞痛和暈厥癥狀在術后完全消失。Ommen等報道外科手術后1年、5年、10年存活率分別為98%、96%、83%，90%病人心功能至少改善一個級別，術后6年靜息狀態(tài)下平均LVOT壓力差從67mmHg降至3mmHg，手術死亡率低于1%。Mcleod等對Mayo Clinic的125例ICD置入患者進行回顧性分析表明：外科手術可以減少ICD的放電次數(shù)，即降低了心臟性猝死的危險性。四十多年的隨訪觀察證實，外科手術可以持續(xù)改善癥狀，降低LVOT壓力階差，目前仍然是治療肥厚性心肌?。℉CM）的金標準。

    4 經皮腔內間隔心肌化學消融術

    1995年Sigwart首次運用PTSMA成功治療了3例藥物治療無效的患者。其方法是將心導管送入肥厚室間隔的供應血管，注射無水酒精，導致血管的急性硬化和閉塞，造成室間隔上部心肌梗塞，使肥厚的室間隔變薄，從而拓寬了LVOT并降低了壓力差。對于乙醇的用量和速度目前沒有統(tǒng)一的標準，Li等對20頭小豬進行研究發(fā)現(xiàn)心肌梗塞的大小和注射的乙醇量有關，而和速度無關。大部分學者建議單支血管的注射劑量為1.5～2.5ml。Veselka等證實低注射劑量（1ml）在大多數(shù)患者（室間隔厚度<31mm）仍然有效，乙醇的劑量不是術后LVOT梗阻改善的一個獨立預測因素。

    4.1 適應癥
    ①有明顯的臨床癥狀如暈厥、心絞痛或心功能不全（NYHAⅢ或Ⅳ級）；
    ②室間隔厚度≥18mm。
    ③超聲提示有明顯的主動脈瓣下梗阻，收縮期二尖瓣前葉前向運動（SAM）征陽性；
    ④心臟超聲或導管測壓顯示LVOT壓力差≥50mmHg，應激時壓力差≥70mmHg。
    ⑤藥物治療無效。

    4.2 靶血管的確定
    手術成功的關鍵在于正確選擇肥厚室間隔心肌的供血血管，一般為左前降支的間隔支。由于靶血管在解剖學上存在高度變異，大部分術者多采用術中球囊阻塞各間隔支，測量LVOT壓力差的變化而間接推斷靶血管。心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiographgy, MCE）是通過注射聲學造影劑以評價心肌微循環(huán)灌注情況，在PTSMA中應用此技術可把肥厚室間隔形態(tài)學的改變與其供血血管有機結合起來，克服了單純血管顯影不能顯示心肌形態(tài)、結構的缺點，進而明確了靶血管與消融心肌之間的關系。Faber等對162例肥厚性心肌?。℉CM）患者行PTSMA，3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)MCE組較非MCE組LVOT壓差下降更為明顯，且前者并發(fā)癥顯著低于后者。但MCE目前尚存在一些問題，如：造影劑價格昂貴、有效顯影時間不夠長、穩(wěn)定性不夠強等等。因此，PTSMA尚未得到廣泛應用，有待于不斷完善。

    4.3 療效評價
    PTSMA是近十余年來發(fā)展迅速的一種介入方法，手術死亡率每年約2%～5%，5%～30%因并發(fā)完全性傳導阻滯需安裝永久性心臟起搏器。2959名肥厚性心肌?。℉CM）患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)：術后12個月，靜息狀態(tài)下的LVOT壓力差平均從65mmHg降至16mmHg（P<0.001），室間隔厚度從21mm減少至14mm（P<0.001），心功能由2.9級降至1.2級（P<0.001）。Seggewiss等人對100例PTSMA術后患者隨訪1至8年，發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者癥狀及血流動力學，降低LVOT壓力階差，而不會增加死亡率及住院率。李占全等對34例患者隨訪3.5年證實PTSMA長期療效也較明顯，和國外報道一致。PTSMA可增加肥厚性心肌病（HCM）患者的冠脈血流儲備（coronary flow reserve, CFR），術后梗塞灶不影響左室的大小和射血分數(shù)，并且不增加高?；颊逫CD的置入率。

    5 肥厚性心肌病治療方法評價的對比分析

    5.1 DDD與PTSMA的對比分析
    高閱春等選擇了23例心功能Ⅲ級以上的老年肥厚性心肌?。℉CM）患者，隨機接受MCE指導下的PTSMA或DDD治療，對照觀察發(fā)現(xiàn)：PTSMA組LVOT壓力差下降（79.9±35.5）mmHg（P<0.001），DDD組下降（49.3±37.7）mmHg（P<0.05），下降率分別為84%和53%。Krejcí等將22例心功能Ⅲ級以上肥厚性心肌?。℉CM）患者平均分為PTSMA組和DDD組，術后發(fā)現(xiàn)：兩組LVOT壓力差下降幅度無明顯差別，心功能改善級別分別為（1.3±0.6）級和（0.9±0.4）級，P<0.05。因而兩種方法均可顯著改善患者心功能并降低LVOT壓力差，但PTSMA更優(yōu)于DDD。

    5.2 PTSMA與外科手術對比分析
    Sorajja等對601例癥狀嚴重的肥厚性心肌?。℉CM）患者進行回顧性研究，其中138例選擇PTSMA，四年生存率為88%，與外科手術組相比無差別（P=0.18），然而術后并發(fā)癥發(fā)生率超過了外科手術（27.4%∶5%）。隨后Alam等對351例心功能Ⅱ-Ⅳ級的患者進行外科手術與PTSMA對比的Meta分析：術前LVOT壓力差分別為（77.4±15.5）mmHg及（81.4±14.3）mmHg（P= 0.2），外科手術組（168例）術后壓力差低于PTSMA組[（10.8±6.3） mmHg∶（18.2 ± 6.7） mmHg，P<0.001]，兩組心功能改善級別無顯著差別[（1.3±0.2）級∶（1.5±0.3）級，P= 0.2]，但PTSMA組永久性起搏器置入率明顯高于外科手術組[（18.4±7.9）% ∶（3.3±3.9）%,P= 0.04]。

    6 結語

    肥厚性心肌病（HCM）的治療方法很多，但在選擇上應個體化，需結合患者癥狀、LVOT壓力差大小、基礎疾病、年齡、猝死高危因素、患者意愿等情況以綜合評價，從而選擇最適合該患者的治療方法。PTSMA作為近年來發(fā)展迅速的一種介入方法，大量的臨床隨訪研究證實可長期改善患者癥狀，提高生活質量。自PTSMA問世14年來，選擇該方法的患者例數(shù)遠超過了外科手術，將來有可能會替代外科手術成為治療肥厚性心肌?。℉CM）的金標準，但如何降低完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率需要臨床進一步研究和探討。肥厚性心肌病（HCM）的遺傳學研究發(fā)現(xiàn)在11個編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因中，任何基因突變都可導致疾病發(fā)生，這使得基因診斷和基因治療成為可能，但尚存在許多理論和技術上的問題，有待于在發(fā)展過程中逐步完善，并應用于臨床。