美國心臟學(xué)會（American Heart Association,AHA）于2008年發(fā)表科學(xué)聲明，將頑固性高血壓定義為：經(jīng)過生活方式改善，同時服用3種不同作用機制的降壓藥物（其中一種為利尿劑），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平（<140/90mmHg）。目前有關(guān)頑固性高血壓的患病率尚無精確統(tǒng)計，但多項臨床研究提示該類患者占高血壓患者的20％～30％，并非罕見疾病。2007年中國心血管病報告指出：我國目前高血壓患者至少有2億人，按照這個數(shù)據(jù)估計，我國有將近5000萬頑固性高血壓患者。另外，合并有危險因素（吸煙、糖尿病、肥胖等）的高血壓患者，需要更嚴格地控制血壓（<130/80mmHg），因此實際存在的頑固性高血壓患者比預(yù)計的還要多。

    目前頑固性高血壓的治療策略主要包括：改變生活習(xí)慣，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，保護靶器官，控制多重危險因素。但目前即使是發(fā)達國家，高血壓的診斷和治療也仍然是個難題。盡管有多種安全有效的藥物療法（包括多種藥物的固定組合等），但在我國，血壓能達到治療指南要求的靶目標水平的患者僅占6.1％。雖然多數(shù)患者血壓不能達標可歸咎于依從性差，不能遵守無癥狀時仍需終身服藥的原則，但這也說明開拓新的高血壓治療途徑，以提高患者的依從性、彌補藥物療法的不足刻不容緩。

    從2007年開始，Krum等嘗試采用經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，取得了滿意的療效，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。下面將針對頑固性高血壓的腎交感神經(jīng)射頻消融治療作一綜述。

    1、腎臟交感神經(jīng)與高血壓

    交感神經(jīng)過度興奮一直被認為是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大量的動物實驗已經(jīng)證了實交感神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的影響。臨床研究也發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)。其中，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用。腎臟交感神經(jīng)上起自胸椎10，下至腰椎1，隨腎動脈進入腎臟，主要分布于腎血管外膜。晚期腎病患者雙側(cè)腎切除后中樞交感恢復(fù)正常激動表明腎臟感覺神經(jīng)傳出信號對中樞交感神經(jīng)有強有力的激動作用。Hendel等將SD大鼠隨機分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組，兩組連續(xù)接受10ng/（kg?min）血管緊張素Ⅱ注射10d后，雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組與假手術(shù)組大鼠的平均動脈壓分別為（135±11）和（166±4）mmHg，說明腎臟交感神經(jīng)在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓中起重要作用。Alexander等通過母鼠子宮低灌注法構(gòu)建出低出生體質(zhì)量幼鼠高血壓模型，幼鼠10周齡時隨機分為雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組和假手術(shù)組，12周齡時兩組平均動脈壓分別為（125±3）和（145±4）mmHg（n=7），交感神經(jīng)去除組血壓明顯下降（P<0101）。Huang等采用胰島素持續(xù)泵入法建立SD大鼠高血壓模型，觀察到雙側(cè)腎臟去神經(jīng)組大鼠血壓明顯低于假手術(shù)組。Krum等[4]利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)構(gòu)建幼豬高血壓模型，采用經(jīng)皮雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)，與假手術(shù)組相比，手術(shù)組血壓明顯下降，且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。上述實驗在不同高血壓模型中均觀察到去除雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)可以明顯降低血壓，其共同機理可能就是通過去除腎臟交感神經(jīng)降低血中兒茶酚胺濃度。另外，大量動物實驗還發(fā)現(xiàn)阻斷腎臟交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不僅對血壓，而且對慢性交感神經(jīng)活動過度引起的器官特異性損傷有積極影響。

    2、交感神經(jīng)去除術(shù)治療高血壓的臨床探索

    基于上述理論，早在現(xiàn)代藥物療法問世之前，交感神經(jīng)去除術(shù)就被視為治療高血壓的一種方法。1941年，Grimson等就開始嘗試腰、腹交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療頑固性高血壓，并取得了一定的療效。之后又陸續(xù)開展了多種交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿意的療效，但長期隨訪卻發(fā)現(xiàn)：簡單的交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)的死亡率和術(shù)后發(fā)病率均較高，并伴有嚴重的長期并發(fā)癥，包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等。因此，交感神經(jīng)去除術(shù)治療頑固性高血壓因為弊大于利而未能在臨床普及。盡管如此，選擇性交感神經(jīng)去除術(shù)仍然是令人感興趣的治療策略。

    3、腎交感神經(jīng)射頻消融

    2009年4月，Krum等報道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)。該方法通過射頻消融術(shù)切斷腎臟交感神經(jīng)，且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配，達到了在降壓的同時避免嚴重并發(fā)癥的目的。該研究中患者的入選標準：盡管已用3類降壓藥（包括利尿劑）治療，但診室收縮壓仍≥160mmHg，或證實對治療不能耐受。腎小球濾過率≥45mL/（min?1173m2）。排除標準：繼發(fā)性高血壓，1型糖尿病，腎血管異常。開始時入選50例患者，后5例患者由于解剖學(xué)（主要為雙腎動脈系統(tǒng)）原因被剔除，所以接受手術(shù)治療的共45例。研究終點為圍手術(shù)期及長期安全與診室血壓水平。手術(shù)方式是通過將治療導(dǎo)管植入雙側(cè)腎動脈，然后用≤8周的射頻能量斷續(xù)消融各2min,消融部位為腎動脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個區(qū)域內(nèi)。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，根據(jù)預(yù)定公式改變射頻的發(fā)射量。其中10例患者在射頻治療前和治療后15～30d接受同位素稀釋法測定雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)的去甲腎上腺素釋放量，結(jié)果顯示，治療后去甲腎上腺素釋放量平均降低47％，證實了射頻消融對腎臟交感傳出神經(jīng)的去神經(jīng)效應(yīng)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的降壓效果在第1月就很明顯，第3月時更加明顯，一直持續(xù)到以后的多次評估，治療后1、3、6、9、12月的血壓分別下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg。45例患者僅1例出現(xiàn)腎動脈剝離（經(jīng)腎動脈支架處理后治愈），未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。該研究表明：經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，能使頑固性高血壓患者血壓顯著而持續(xù)降低，是一種新穎、簡單、有效的治療頑固性高血壓的方法。

    4、腎交感神經(jīng)射頻消融的不足與展望

    目前經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓仍處于探索階段，Krum的研究本身也存在著某些不足：
    ①該研究側(cè)重于新技術(shù)報道，其樣本量不足且沒有設(shè)立對照組，研究中僅部分患者采用了動態(tài)血壓作為療效的判斷指標，沒有去甲腎上腺素等指標的檢測。
    ②研究中的入選標準過于簡單，沒有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。
    ③是否所有頑固性高血壓患者都適合接受該手術(shù)治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用，但部分學(xué)者認為這并不適用于所有高血壓患者。
    ④研究中尚缺乏對安全性的長期隨訪。

    盡管有以上不足，但采用介入手段選擇性切除交感神經(jīng)無疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓尚需要開展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨床試驗驗證，其次是手術(shù)適應(yīng)癥的篩選，除了頑固性高血壓外，血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗指標是否可納入適應(yīng)癥尚待進一步研究。最后是其禁忌證的篩選及副作用的處理，這些都需要大量的動物實驗及臨床試驗來進一步的研究和發(fā)現(xiàn)。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線治療，但可以作為藥物療法的有益補充。我國目前心血管的介入治療已非常普及，廣大介入醫(yī)師也熟練掌握了射頻消融技術(shù)，如果該治療方法被證實有效且具有良好的安全性，將有著廣泛的應(yīng)用前景。（解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 陳鵬 楊成明）