臟腑辨證治療激素依賴性皮炎經(jīng)驗
2019-02-26 09:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：付?
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 自上世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)氫化可的松對于治療某些皮膚病有效以后，激素已成為皮膚病治療中不可缺少的一環(huán)。隨著各類糖皮質(zhì)激素外用制劑的不斷問世，許多群眾甚至醫(yī)務(wù)工作者，對該類藥物不恰當(dāng)?shù)氖褂?，?dǎo)致激素依賴性皮炎的發(fā)病率不斷上升。激素依賴性皮炎是因面部等處皮膚長期外用糖皮質(zhì)激素制劑，導(dǎo)致用藥處皮膚產(chǎn)生成癮性，一旦停藥則產(chǎn)生皮膚炎癥反應(yīng)。
自上世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)氫化可的松對于治療某些皮膚病有效以后，激素已成為皮膚病治療中不可缺少的一環(huán)。隨著各類糖皮質(zhì)激素外用制劑的不斷問世，許多群眾甚至醫(yī)務(wù)工作者，對該類藥物不恰當(dāng)?shù)氖褂?，?dǎo)致激素依賴性皮炎的發(fā)病率不斷上升。激素依賴性皮炎是因面部等處皮膚長期外用糖皮質(zhì)激素制劑，導(dǎo)致用藥處皮膚產(chǎn)生成癮性，一旦停藥則產(chǎn)生皮膚炎癥反應(yīng)。本病治療較為棘手。筆者甚至見到過一位患者在已停用激素二十年后，仍有明顯皮損表現(xiàn)。該病主要癥狀表現(xiàn)為[1]：皮膚潮紅斑、丘疹、干燥、脫屑、萎縮、毛細血管擴張、紫癜、痤瘡、色素沉著異常、酒渣鼻樣皮炎、口周皮炎、光過敏、多毛、不易辨認的癬，魚鱗病樣變化等，通常發(fā)生在面部，給患者造成極大痛苦和不便。激素依賴性皮炎在臨床上已逐漸成為常見多發(fā)病，患者以中青年女性為主，目前尚無特別快速且滿意的藥物。
1.病理機制
臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，局部長期外用激素，可以誘導(dǎo)皮膚結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，角質(zhì)形成細胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮變薄，表現(xiàn)為角質(zhì)層和棘層變平，角質(zhì)形成細胞的體積變小，角質(zhì)層的層數(shù)減少。板層狀小體數(shù)量和角質(zhì)層的脂質(zhì)減少，使表皮屏障功能受損經(jīng)皮水分丟失增加。角質(zhì)層的完整性和內(nèi)吸力異常會增加皮膚對外界的敏感性。激素能使毛囊上皮退化變性，導(dǎo)致出口被堵塞，出現(xiàn)痤瘡樣皮疹或使原有的痤瘡加重。因激素的免疫抑制作用，可使局部感染加重。外用激素后發(fā)生多毛現(xiàn)象的機制還不清楚。
2.中醫(yī)的認識
中醫(yī)觀點[3]認為，激素類藥物屬中醫(yī)辛燥、甘溫之品，誤用日久助陽化熱，積久灼陰。本病屬于中醫(yī)“中藥毒”范疇。乃素體血熱內(nèi)蘊，外用溫?zé)嵩锪抑?，而致毒熱之邪外侵皮毛，蘊結(jié)腠理，氣血抑郁不通，氣營兩燔，營陰受損，故見面紅腫熱，灼熱癢痛，外結(jié)藥毒，肺胃壅熱而見面起丘疹、膿皰，毒郁日久入里傷陰，可見斑疹隱隱，壓之褪色，自覺灼熱燥癢。
3.病證結(jié)合，知常達變
筆者認為本病屬于為中醫(yī)“藥毒”的一種，即因藥物使用不當(dāng)而引起的毒邪。根據(jù)激素藥物外用造成的不良反應(yīng)，從中醫(yī)角度來看，其性屬辛燥，長久使用則有助陽化熱之弊。毒熱之邪蘊結(jié)于肌膚，則見紅斑、丘疹、膿皰，自覺灼熱瘙癢等。熱邪日久入里傷陰，則見紅斑隱隱，毛細血管擴張。病久致氣血不得濡養(yǎng)肌膚，則出現(xiàn)皮膚干燥、萎縮、角質(zhì)層變薄、色素沉著等。在治療中，必須注意顧護脾胃，脾胃不但是氣血生化之源，而且是全身氣機升降之樞，運化之中軸。《內(nèi)經(jīng)》云：“脾者土也，治中央”?！镀⑽刚摗吩疲骸拔柑搫t臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”。如胃氣傷，則病久不愈。該病的辨證論治除了以中醫(yī)四診取得的信息為基礎(chǔ)外，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的研究，認識到患者皮膚角質(zhì)層變薄，毛細血管擴張這一基本病理特點，做到病證結(jié)合，才能取得良好的療效。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，依據(jù)本病臨床表現(xiàn)將其分為三型辨證論治。所有患者治療開始時立即停用激素，面部忌熱水燙洗，忌用化妝品、洗面奶、香皂，僅外用甘草油或橄欖油潔面，飲食忌一切辛辣發(fā)物。
（1）心火熾盛型：這是最主要的一型，占該病門診患者80%以上?；颊哳伱娲竺娣e潮紅斑、紅色丘疹、皮下血管擴張明顯，自覺皮膚灼熱、瘙癢甚至輕度疼痛，情緒煩躁，可能伴有口干口渴、小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑或弦滑。治療以清熱瀉火、涼血解毒為主，藥用：生梔子10g、龍膽草10g、生黃芩10g、生地黃15g、苦參10g、桑白皮15g、炙枇葉15g、益母草15g、凌霄花15g、茯苓10g、焦三仙30g，紅斑尤為嚴(yán)重者加生石膏30g，羚羊角粉0.6g。該方由趙炳南創(chuàng)立的名方“清熱除濕湯[4]”衍化而來，方中生梔子、龍膽草、生黃芩、生地黃、苦參、桑白皮等清熱解毒，生石膏清氣分熱，羚羊角粉清血分熱，凌霄花涼血，引藥性上行于面，茯苓、焦三仙健脾胃，促進中焦氣機運化。對于此型患者，尤其應(yīng)囑其調(diào)飲食，暢情志。
（2）脾虛濕盛型：患者顏面皮膚紅斑，伴小水皰或膿皰，偶見輕度糜爛，水腫，滲出，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉緩或弦滑。治療以清熱解毒，健脾利濕為法，在上方基礎(chǔ)上去膽草、黃芩加生苡仁30g、扁豆10g、生白術(shù)10g、冬瓜皮30g。該型皮損在紅斑的基礎(chǔ)上，兼有水皰、膿皰等濕邪表現(xiàn)，故使用數(shù)味健脾利濕藥物，以促進皮損的消退?；颊卟∏橄鄬Φ谝恍洼^輕，或由第一型經(jīng)治變化而來，其熱毒表現(xiàn)較第一型為輕，故減少清熱解毒藥物用量，以免苦寒太過而損傷脾胃，反而導(dǎo)致病情纏綿不愈。
（3）腎氣不足型：此型四十歲以上更年期婦女多見，通常為病程日久，或已經(jīng)他醫(yī)治療?；颊哳伱姘导t斑，小丘疹，色素沉著明顯，或伴有黃褐斑，或伴有腰膝酸軟，月經(jīng)后錯，舌暗紅少苔，脈沉細，灼熱、瘙癢等癥狀并不明顯。治療上以滋陰補腎為則，用旱蓮草15g、制首烏15g、生地15g、熟地15g、杜仲10g、菟絲子15g、生當(dāng)歸15g等以滋陰補腎、養(yǎng)血活血，輔以少許清熱藥物如金銀花10g、連翹10g、地骨皮15g等清退余熱。該型的治療并不求速效，而是以調(diào)養(yǎng)為主，逐漸恢復(fù)患者皮膚的代謝功能及皮膚結(jié)構(gòu)。
4.小結(jié)
筆者認為，由于激素依賴性皮炎患者皮膚的結(jié)構(gòu)及功能已經(jīng)被改變，因此與普通面部過敏性皮炎比較，前者極其頑固。對于其治療，除體弱者外，一般藥力宜足，初期應(yīng)使用大量清熱涼血解毒藥物，使熱向下行，通過二便排出體外，從而蘊結(jié)于面部的熱毒減輕，使皮膚角質(zhì)層細胞，皮下小血管得到修復(fù)的機會。治療期間，清熱藥物應(yīng)逐漸減量，以免日久苦寒傷正，整個治療期間，可使用茯苓、雞內(nèi)金、焦三仙等藥物保護脾胃，增強中焦氣機運化功能，提高療效。
參考文獻
［1］王玉璽，王松巖，王俊志．皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎[J]．中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（9）：570-572．
［2］杜曉航，宋為民．糖皮質(zhì)激素性皮炎的研究進展[J]．國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，2005，31（5）：268-270．
[3]趙莉．激素依賴性皮炎辨證治療體會．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19（2）：126.
[4]趙炳南，張志禮．簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］.1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1983：291．
圖片來源：123RF
1.病理機制
臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，局部長期外用激素，可以誘導(dǎo)皮膚結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，角質(zhì)形成細胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮變薄，表現(xiàn)為角質(zhì)層和棘層變平，角質(zhì)形成細胞的體積變小，角質(zhì)層的層數(shù)減少。板層狀小體數(shù)量和角質(zhì)層的脂質(zhì)減少，使表皮屏障功能受損經(jīng)皮水分丟失增加。角質(zhì)層的完整性和內(nèi)吸力異常會增加皮膚對外界的敏感性。激素能使毛囊上皮退化變性，導(dǎo)致出口被堵塞，出現(xiàn)痤瘡樣皮疹或使原有的痤瘡加重。因激素的免疫抑制作用，可使局部感染加重。外用激素后發(fā)生多毛現(xiàn)象的機制還不清楚。
2.中醫(yī)的認識
中醫(yī)觀點[3]認為，激素類藥物屬中醫(yī)辛燥、甘溫之品，誤用日久助陽化熱，積久灼陰。本病屬于中醫(yī)“中藥毒”范疇。乃素體血熱內(nèi)蘊，外用溫?zé)嵩锪抑?，而致毒熱之邪外侵皮毛，蘊結(jié)腠理，氣血抑郁不通，氣營兩燔，營陰受損，故見面紅腫熱，灼熱癢痛，外結(jié)藥毒，肺胃壅熱而見面起丘疹、膿皰，毒郁日久入里傷陰，可見斑疹隱隱，壓之褪色，自覺灼熱燥癢。
3.病證結(jié)合，知常達變
筆者認為本病屬于為中醫(yī)“藥毒”的一種，即因藥物使用不當(dāng)而引起的毒邪。根據(jù)激素藥物外用造成的不良反應(yīng)，從中醫(yī)角度來看，其性屬辛燥，長久使用則有助陽化熱之弊。毒熱之邪蘊結(jié)于肌膚，則見紅斑、丘疹、膿皰，自覺灼熱瘙癢等。熱邪日久入里傷陰，則見紅斑隱隱，毛細血管擴張。病久致氣血不得濡養(yǎng)肌膚，則出現(xiàn)皮膚干燥、萎縮、角質(zhì)層變薄、色素沉著等。在治療中，必須注意顧護脾胃，脾胃不但是氣血生化之源，而且是全身氣機升降之樞，運化之中軸。《內(nèi)經(jīng)》云：“脾者土也，治中央”?！镀⑽刚摗吩疲骸拔柑搫t臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”。如胃氣傷，則病久不愈。該病的辨證論治除了以中醫(yī)四診取得的信息為基礎(chǔ)外，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的研究，認識到患者皮膚角質(zhì)層變薄，毛細血管擴張這一基本病理特點，做到病證結(jié)合，才能取得良好的療效。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，依據(jù)本病臨床表現(xiàn)將其分為三型辨證論治。所有患者治療開始時立即停用激素，面部忌熱水燙洗，忌用化妝品、洗面奶、香皂，僅外用甘草油或橄欖油潔面，飲食忌一切辛辣發(fā)物。
（1）心火熾盛型：這是最主要的一型，占該病門診患者80%以上?；颊哳伱娲竺娣e潮紅斑、紅色丘疹、皮下血管擴張明顯，自覺皮膚灼熱、瘙癢甚至輕度疼痛，情緒煩躁，可能伴有口干口渴、小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑或弦滑。治療以清熱瀉火、涼血解毒為主，藥用：生梔子10g、龍膽草10g、生黃芩10g、生地黃15g、苦參10g、桑白皮15g、炙枇葉15g、益母草15g、凌霄花15g、茯苓10g、焦三仙30g，紅斑尤為嚴(yán)重者加生石膏30g，羚羊角粉0.6g。該方由趙炳南創(chuàng)立的名方“清熱除濕湯[4]”衍化而來，方中生梔子、龍膽草、生黃芩、生地黃、苦參、桑白皮等清熱解毒，生石膏清氣分熱，羚羊角粉清血分熱，凌霄花涼血，引藥性上行于面，茯苓、焦三仙健脾胃，促進中焦氣機運化。對于此型患者，尤其應(yīng)囑其調(diào)飲食，暢情志。
（2）脾虛濕盛型：患者顏面皮膚紅斑，伴小水皰或膿皰，偶見輕度糜爛，水腫，滲出，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉緩或弦滑。治療以清熱解毒，健脾利濕為法，在上方基礎(chǔ)上去膽草、黃芩加生苡仁30g、扁豆10g、生白術(shù)10g、冬瓜皮30g。該型皮損在紅斑的基礎(chǔ)上，兼有水皰、膿皰等濕邪表現(xiàn)，故使用數(shù)味健脾利濕藥物，以促進皮損的消退?；颊卟∏橄鄬Φ谝恍洼^輕，或由第一型經(jīng)治變化而來，其熱毒表現(xiàn)較第一型為輕，故減少清熱解毒藥物用量，以免苦寒太過而損傷脾胃，反而導(dǎo)致病情纏綿不愈。
（3）腎氣不足型：此型四十歲以上更年期婦女多見，通常為病程日久，或已經(jīng)他醫(yī)治療?；颊哳伱姘导t斑，小丘疹，色素沉著明顯，或伴有黃褐斑，或伴有腰膝酸軟，月經(jīng)后錯，舌暗紅少苔，脈沉細，灼熱、瘙癢等癥狀并不明顯。治療上以滋陰補腎為則，用旱蓮草15g、制首烏15g、生地15g、熟地15g、杜仲10g、菟絲子15g、生當(dāng)歸15g等以滋陰補腎、養(yǎng)血活血，輔以少許清熱藥物如金銀花10g、連翹10g、地骨皮15g等清退余熱。該型的治療并不求速效，而是以調(diào)養(yǎng)為主，逐漸恢復(fù)患者皮膚的代謝功能及皮膚結(jié)構(gòu)。
4.小結(jié)
筆者認為，由于激素依賴性皮炎患者皮膚的結(jié)構(gòu)及功能已經(jīng)被改變，因此與普通面部過敏性皮炎比較，前者極其頑固。對于其治療，除體弱者外，一般藥力宜足，初期應(yīng)使用大量清熱涼血解毒藥物，使熱向下行，通過二便排出體外，從而蘊結(jié)于面部的熱毒減輕，使皮膚角質(zhì)層細胞，皮下小血管得到修復(fù)的機會。治療期間，清熱藥物應(yīng)逐漸減量，以免日久苦寒傷正，整個治療期間，可使用茯苓、雞內(nèi)金、焦三仙等藥物保護脾胃，增強中焦氣機運化功能，提高療效。
參考文獻
［1］王玉璽，王松巖，王俊志．皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎[J]．中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（9）：570-572．
［2］杜曉航，宋為民．糖皮質(zhì)激素性皮炎的研究進展[J]．國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊，2005，31（5）：268-270．
[3]趙莉．激素依賴性皮炎辨證治療體會．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19（2）：126.
[4]趙炳南，張志禮．簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］.1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1983：291．
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