內(nèi)膜下血管成形術(shù)（Subintimal angioplasty SIA）是治療下肢動脈長段慢性完全閉塞（Chronic total occlusion CTO）的常用治療策略，Bolia等于1989年首先對其進(jìn)行報道，現(xiàn)就內(nèi)膜下血管成形術(shù)的常用技術(shù)介紹如下。

    1 選擇導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下合適的部位和方法

    閉塞動脈的近段殘留管腔（殘腔）對能否施行內(nèi)膜下血管成形術(shù)有時非常重要。SIA最常用于股－腘動脈CTO病變，如股淺動脈起始端已閉塞，導(dǎo)絲和導(dǎo)管可能將反復(fù)進(jìn)入股深動脈，很難甚至根本不能進(jìn)入股淺動脈的內(nèi)膜下，從而可能導(dǎo)致治療失敗。在前后位投射的影像上，如未能發(fā)現(xiàn)股淺動脈起始端殘腔者，可選擇患側(cè)側(cè)位投射（15—30度），使股淺和股深動脈影像分開，有時可發(fā)現(xiàn)其殘腔。 對股淺動脈起始段有3cm以上殘腔者，可在同側(cè)患肢，順行穿刺、置管行SIA操作。當(dāng)股淺動脈起始端殘腔較短時，常選擇對側(cè)股總動脈穿刺，用長鞘（6F）跨過腹主動脈，在側(cè)位投射和路徑下選擇導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入股淺動脈起始端殘腔和內(nèi)膜下。如股淺動脈起始端確已閉塞，則在側(cè)位投射和路徑下應(yīng)用不同類型導(dǎo)絲在股淺動脈起始端旋轉(zhuǎn)探進(jìn)，一旦導(dǎo)絲進(jìn)入股淺動脈則跟進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)而完成操作。如確是無法進(jìn)入閉塞的股淺動脈，可在超聲引導(dǎo)下或路徑下選擇腘動脈或脛腓動脈穿刺行逆行SIA，也可在局麻股動脈切開直視下，選擇進(jìn)入內(nèi)膜下的部位進(jìn)行SIA。當(dāng)導(dǎo)絲到達(dá)閉塞端時，應(yīng)使KMP導(dǎo)管（或椎動脈導(dǎo)管）跟進(jìn)，先行動脈造影以確定導(dǎo)管的位置、閉塞端附近有無主要動脈分支和遠(yuǎn)端動脈的流出道情況，然后再插入導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲，選擇導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下的部位，避免在股深動脈或主要動脈分支部位進(jìn)入內(nèi)膜下 （球囊擴張易致主要分支動脈阻塞而引起缺血）。對于髂動脈閉塞，如髂總動脈殘腔長度大于3cm時，可通過同側(cè)、對側(cè)股動脈或肱動脈穿刺進(jìn)行SIA操作。但當(dāng)髂總動脈殘腔長度很短時（小于3cm）應(yīng)首選肱動脈和對側(cè)股動脈穿刺進(jìn)行SIA操作；當(dāng)順血流方向行髂動脈SIA較困難時（對側(cè)髂股動脈或和鎖骨下動脈閉塞性病變），也可經(jīng)同側(cè)股動脈逆血流方向行SIA手術(shù)；但導(dǎo)絲、導(dǎo)管在內(nèi)膜下進(jìn)入真腔比較困難（腹主動脈分叉及髂總動脈鈣化和硬化非常嚴(yán)重）。

    2 導(dǎo)絲呈襻狀前行和在“路徑”下行內(nèi)膜下血管成形術(shù)

    導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下后，推進(jìn)導(dǎo)絲向動脈遠(yuǎn)側(cè)前行，導(dǎo)絲頂端需突破管壁組織的障礙，因此導(dǎo)絲常常向管壁組織最薄弱的方向前行，造成導(dǎo)絲在內(nèi)膜下前行并非成直線，而是彎曲成襻狀；當(dāng)導(dǎo)絲襻狀頂端越過閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端通暢的動脈管腔時，有時可感覺到一種阻力突然消失的“觸空感覺”，此時跟進(jìn)導(dǎo)管，注入造影劑以確認(rèn)導(dǎo)管是否已在通暢的動脈腔內(nèi)。導(dǎo)絲以襻狀而非以導(dǎo)絲頂端直線前行，可大大減少動脈穿孔的發(fā)生率，且明顯增加導(dǎo)絲、導(dǎo)管前進(jìn)速度。在“路徑”下行SIA操作時，可實時監(jiān)測導(dǎo)絲和導(dǎo)管在血管壁內(nèi)前行的方向，方向有異時，應(yīng)及時撤出導(dǎo)絲，并向?qū)Ч軆?nèi)注入少量的造影劑，以確定是否穿孔；如發(fā)現(xiàn)已穿孔，則抽回導(dǎo)絲、導(dǎo)管，重新選擇導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下的位置并施行SIA。在“路徑”下推進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管時，可實時監(jiān)測導(dǎo)絲、導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置，能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管已穿出內(nèi)膜下，進(jìn)入遠(yuǎn)端通暢的血管腔內(nèi)，這將顯著減少SIA操作時間和造影劑的用量。此外，在“路徑”下行球囊擴張和支架置入，可做到精確定位和釋放。

    3 增加內(nèi)膜下血管成形術(shù)技術(shù)成功率的方法

    內(nèi)膜下血管成形術(shù)的一般技術(shù)成功率約70-75％左右，手術(shù)不成功的主要原因是血管壁嚴(yán)重鈣化和管壁組織致密、堅硬，以致導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能進(jìn)入內(nèi)膜下和在內(nèi)膜下的導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能再進(jìn)入遠(yuǎn)端通暢的動脈管腔。為提高SIA的技術(shù)成功率人們應(yīng)用了很多技術(shù)方法，如在超聲引導(dǎo)下或“路徑”下穿刺閉塞段的遠(yuǎn)端動脈（腘動脈或足背、脛后動脈或腓動脈），作逆行SIA；應(yīng)用高推送力的導(dǎo)絲、導(dǎo)管或球囊等提高SIA的技術(shù)成功率；通過“短球囊”、“空球囊”和“cut and down”等技術(shù)完成導(dǎo)絲、導(dǎo)管從內(nèi)膜下返回遠(yuǎn)端動脈真腔，應(yīng)用一些輔助性器具如outback等提高SIA的技術(shù)成功率。

    4 球囊擴張和支架的選擇

    需行內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療的動脈閉塞往往是長段動脈閉塞，對于長段動脈閉塞，選用長球囊和延長時間的單次擴張（一般擴張時間約3分鐘或更長），可減少動脈內(nèi)膜活瓣、栓塞和總的擴張時間，短球囊多次、重疊和反復(fù)擴張，則易導(dǎo)致內(nèi)膜碎裂、活瓣和栓塞。在SIA過程中是否需要常規(guī)放置支架目前仍然存在爭論，有人主張在再管化的通道內(nèi)全程放置支架，而大部分學(xué)者則認(rèn)為不無選擇的放置支架對提高SIA術(shù)后的通暢率沒有價值。SIA術(shù)后形成比較平滑、無狹窄的通道是SIA手術(shù)成功的必要前提，通過旋轉(zhuǎn)血管造影，可發(fā)現(xiàn)動脈夾層通道明顯狹窄，或球囊擴張引起的內(nèi)膜活瓣。再管化形成不完全（有狹窄）、小的、不規(guī)則性通道，或內(nèi)膜下形成活瓣，往往易導(dǎo)致血栓形成，造成再管化通道急性早期閉塞。對血栓形成者可予導(dǎo)管溶栓治療，內(nèi)膜活瓣部位可放置支架糾正。不完全的再管化通道，可重復(fù)行球囊擴張或延長擴張的時間，必要時可在內(nèi)膜下通道的起始部位或彈性回縮部位放置支架。在髂動脈等分叉處行球囊擴張和支架置入時，為避免內(nèi)膜對對側(cè)髂動脈的影響，可采用KISS技術(shù)。

    5 技術(shù)成功后提高長期通暢率和對并發(fā)癥的防止

    導(dǎo)致SIA手術(shù)后期失敗的主要原因一般認(rèn)為是血栓形成而非進(jìn)展性的內(nèi)膜增生和動脈粥樣硬化，因為在內(nèi)膜下夾層通道內(nèi)并沒有真正的內(nèi)膜和內(nèi)皮細(xì)胞，因此，術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)給予抗凝、祛聚治療3～6月。對SIA術(shù)后發(fā)生重建血管閉塞者，再可進(jìn)行腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓和血栓抽吸術(shù)等，如經(jīng)其處理效果仍不佳者，在病人條件允許的情況下，可行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。SIA手術(shù)可發(fā)生動脈穿孔、影響動脈主要分支、再通血管急性閉塞和栓塞等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥絕大部分可通過選擇導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入合適的內(nèi)膜下部位，導(dǎo)絲、導(dǎo)管在內(nèi)膜下前行方式和球囊擴張、支架置入等進(jìn)行防止，防止得當(dāng)者很少引起嚴(yán)重的后果。

    6 結(jié)語

    內(nèi)膜下血管成形術(shù)是在動脈壁間形成一夾層通道而重建血供，其有別于傳統(tǒng)的血管介入治療理念，它在操作技術(shù)上遵從腔內(nèi)血管介入治療的絕大部分原則，但也有一些特殊的技術(shù)和方法；行SIA手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，良好的介入操作經(jīng)驗和血管外科知識、技術(shù)是提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，但SIA還有許多問題值得進(jìn)一步深入研究和探討。（上海第九人民醫(yī)院 作者：陸信武）