隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌的診斷和治療迎來了諸多新機(jī)遇。其中，前列腺特異性膜抗原（PSMA）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）作為一種新興的影像學(xué)工具，正在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。在近期發(fā)表的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中，PSMA-PET/CT在前列腺癌患者的挽救性放射治療（SRT）管理中展現(xiàn)了其獨(dú)特的價(jià)值_[1]。這項(xiàng)研究為泌尿外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生提供了新的思路和工具，使我們能夠更加精確和個(gè)體化地制定治療方案。作為一名泌尿外科醫(yī)生，我希望通過這篇文章，結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，分享對(duì)這一研究的理解與思考。

一、PSMA-PET/CT對(duì)治療決策的影響

傳統(tǒng)影像學(xué)如CT、磁共振成像（MRI）和骨掃描在前列腺癌復(fù)發(fā)的早期階段往往難以準(zhǔn)確定位病灶，尤其是在前列腺特異性抗原（PSA）水平較低的情況下。這導(dǎo)致了許多患者在挽救性放療中的治療靶區(qū)定義不夠精準(zhǔn)，可能影響治療效果。而PSMA-PET/CT則通過高靈敏度的影像技術(shù)，能夠在PSA水平較低時(shí)定位復(fù)發(fā)病灶，從而為SRT的治療靶區(qū)和劑量分配提供了更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

研究中一個(gè)顯著的發(fā)現(xiàn)是，在使用PSMA-PET/CT的患者中，有45.1%在SRT計(jì)劃上發(fā)生了重大變化，而對(duì)照組僅為22.4%（表1）_[1]。這些變化包括增加新的放療靶區(qū)、添加激素治療（ADT）以及調(diào)整放療劑量。這一結(jié)果凸顯了PSMA-PET/CT在臨床決策中的關(guān)鍵作用，尤其是在治療升級(jí)方面。通過識(shí)別更多的轉(zhuǎn)移性病灶，PSMA-PET/CT使得治療方案得以更為精準(zhǔn)和激進(jìn)，從而潛在地提高了治療成功率。

二、治療升級(jí)的臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)

PSMA-PET/CT引導(dǎo)下的治療升級(jí)，是本次研究的一個(gè)重要亮點(diǎn)。在PSMA-PET/CT組中，29%的患者經(jīng)歷了治療升級(jí)，而對(duì)照組僅有12%（表1）_[1]。這種治療升級(jí)主要體現(xiàn)在增加放療靶區(qū)、提高放療劑量以及添加系統(tǒng)性治療上。這一變化對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者尤其重要，因?yàn)檫@些患者的復(fù)發(fā)病灶可能已經(jīng)超出了傳統(tǒng)影像學(xué)所能檢測(cè)的范圍。通過PSMA-PET/CT，我們可以更早地發(fā)現(xiàn)這些病灶并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而可能延緩或阻止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。

然而，治療升級(jí)也伴隨著一定的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。首先，增加放療劑量和范圍可能會(huì)導(dǎo)致患者的副作用增加，如放射性腸炎、膀胱炎等。其次，添加ADT或其他系統(tǒng)性治療雖然可以提高治療效果，但也會(huì)帶來內(nèi)分泌相關(guān)的副作用，如骨質(zhì)疏松、心血管疾病等。因此，在臨床實(shí)踐中，我們需要根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益，做出最優(yōu)的治療決策。

三、治療降級(jí)與個(gè)體化治療的權(quán)衡

在研究中，我們還觀察到一些患者在PSMA-PET/CT引導(dǎo)下進(jìn)行了治療降級(jí)（11.8%）（表1）_[1]。例如，有些患者由于PSMA-PET/CT未能檢測(cè)到病灶，放棄了原計(jì)劃的SRT。這種治療降級(jí)的做法在一定程度上反映了個(gè)體化治療的理念，即根據(jù)影像學(xué)結(jié)果來減少不必要的治療。然而，這種做法也存在一定的爭(zhēng)議，因?yàn)?/span>PSMA-PET/CT雖然敏感度高，但并非百分之百精準(zhǔn)，其未能檢測(cè)到的微小病灶仍有可能存在。因此，在做出治療降級(jí)決策時(shí)，我們應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，避免因影像學(xué)結(jié)果的局限性而導(dǎo)致治療不足。

此外，研究顯示，PSMA-PET/CT組中有9%的患者由于影像學(xué)未顯示轉(zhuǎn)移而放棄了SRT。這一結(jié)果提示我們，雖然PSMA-PET/CT能夠?yàn)橹委熖峁┲匾獏⒖?，但在未能檢測(cè)到病灶時(shí)，我們?nèi)孕杞Y(jié)合其他臨床因素，如PSA水平、病理學(xué)特點(diǎn)等，來綜合判斷是否需要繼續(xù)SRT。

表1 _[1]

四、PSMA-PET/CT在臨床中的實(shí)際應(yīng)用

在臨床工作中，PSMA-PET/CT不僅是一個(gè)診斷工具，更是我們制定個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵手段。對(duì)于經(jīng)歷前列腺癌手術(shù)后PSA復(fù)發(fā)但傳統(tǒng)影像學(xué)檢查未能明確病灶的患者，PSMA-PET/CT為我們提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會(huì)來精確定位復(fù)發(fā)病灶，從而優(yōu)化SRT的靶區(qū)設(shè)定。實(shí)際應(yīng)用中的關(guān)鍵考慮：

1. 患者選擇：在決定是否應(yīng)用PSMA-PET/CT時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮那些PSA水平較低但有明確生化復(fù)發(fā)證據(jù)的患者，特別是當(dāng)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無法提供明確病灶時(shí)。這一群體的患者往往可能在PSMA-PET/CT下發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，這對(duì)于放療的靶區(qū)設(shè)定至關(guān)重要。

2. 影像結(jié)果的解讀與應(yīng)用：當(dāng)PSMA-PET/CT檢測(cè)到局限于前列腺床的病灶時(shí)，我們可以考慮對(duì)這一部位進(jìn)行劑量增加，甚至是更具針對(duì)性的放療。而對(duì)于檢測(cè)到盆腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可能需要結(jié)合全盆腔放療或系統(tǒng)性治療，如ADT或新型雄激素受體信號(hào)抑制劑。

3. 治療方案的調(diào)整：PSMA-PET/CT的結(jié)果應(yīng)當(dāng)被納入多學(xué)科討論中，特別是與放療科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的協(xié)作。在某些情況下，PSMA-PET/CT可能會(huì)提示放棄放療而選擇系統(tǒng)性治療，這在面對(duì)廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者時(shí)尤為重要。

五、結(jié)論

盡管PSMA-PET/CT的敏感度較高，但并非沒有局限性。在PSA極低或病灶極微小的情況下，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這種情況下，臨床醫(yī)生需要綜合考慮其他因素，如PSA的動(dòng)態(tài)變化、患者的病史和病理特征，避免僅憑影像結(jié)果放棄必要的治療。PSMA-PET/CT可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶，這對(duì)患者和家屬而言可能帶來額外的心理壓力。在解釋影像結(jié)果時(shí)，我們需要平衡好對(duì)病情的描述，避免過度驚嚇患者，同時(shí)也要客觀、科學(xué)地解釋其臨床意義。PSMA-PET/CT的結(jié)果往往會(huì)引導(dǎo)治療升級(jí)或降級(jí)，這時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作顯得尤為重要。與放療科、腫瘤科、核醫(yī)學(xué)科的密切溝通，可以幫助制定更為全面和個(gè)體化的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] W.R. Armstrong, A.U. Kishan, K.M. Booker et al., Impact of Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computed Tomography on Prostate Cancer Salvage Radiotherapy Management: Results from a Prospective Multicenter Randomized Phase 3 Trial (PSMA-SRT NCT03582774), Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.01.012