骨科術(shù)后并發(fā)癥之肺栓塞的診斷與治療
2019-03-25 15:14
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來源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 肺栓塞對(duì)于骨科術(shù)后患者是極其兇險(xiǎn)的，對(duì)于骨科手術(shù)患者生存質(zhì)量保證有著極為重要的影響，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對(duì)其的重視，骨科大手術(shù)患者應(yīng)制定合理的預(yù)防方案, 將肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件，提升療效，保證患者預(yù)后良好。
骨科大手術(shù)后的諸多并發(fā)癥中，肺栓塞是及其兇險(xiǎn)，由于患者術(shù)后肢體活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，這是下肢深靜脈血栓形成的主要原因，而肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關(guān)系密切，如發(fā)生肺栓塞，多是致命的,其概率約為0.2 %-0.5 %，其致死率是非常高的，可以說肺栓塞的產(chǎn)生將會(huì)直接對(duì)于骨科手術(shù)患者的生存以及生活造成影響，由于骨科大手術(shù)多數(shù)患者為合并多種基礎(chǔ)疾病, 臨床癥狀更容易掩蓋,誤診率、漏診率更高，所以相關(guān)人員必須給予高度重視。
在骨科術(shù)后并發(fā)癥中，肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關(guān)系密切，多發(fā)生在深靜脈血栓形成后 3~7 d，癥狀表現(xiàn)較為廣泛，無規(guī)律性和特異性，而發(fā)病程度與堵塞肺動(dòng)脈的栓子大小、分布部位和數(shù)量、患者自身是否具有心血管疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括（1）猝死，肺動(dòng)脈主干堵塞；（2）急性肺心?。ǔＲ娝ㄈ麅蓚€(gè)肺葉以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困難。 80%~90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促，40%~70%出現(xiàn)胸痛，11%~30%出現(xiàn)咯血，約不足30%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征。約10%的患者死于癥狀出現(xiàn)后 1 h內(nèi)。（5）少數(shù)患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為肺栓塞的患病表現(xiàn)。因此在臨床診斷時(shí)容易出現(xiàn)誤診，而該病患者較為分散，對(duì)診斷儀器要求嚴(yán)格，這也在一定程度上使準(zhǔn)確率大大降低。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準(zhǔn)確率較低，因此如何提高診斷準(zhǔn)確率成為骨科術(shù)后需要注意的重點(diǎn)。
2.2 輔助檢查
目前對(duì)肺栓塞的診斷方法有多種，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢血管超聲檢查、CT成像、肺動(dòng)脈造影（PAG）、D-二聚體檢測(cè)等。骨科大手術(shù)患者應(yīng)特別注意有無下肢腿疼痛腫脹。 70 % 以上的肺栓塞患者發(fā)病后即出現(xiàn)心電圖異常, 與肺栓塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行, 可提供間接依據(jù)。超聲心動(dòng)圖在診斷、評(píng)估預(yù)后及排除心血管疾病方面有重要價(jià)值。肺通氣/灌注掃描顯像是肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查, 但敏感性較差, 因此單憑此項(xiàng)檢查易造成誤診。CT肺動(dòng)脈造影是重要無創(chuàng)檢查技術(shù), 能發(fā)現(xiàn)肺段以上的栓子, 具有掃描速度快、 無創(chuàng)圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。能夠較為準(zhǔn)確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動(dòng)脈造影（PAG）一般情況下，患者進(jìn)行非侵入性檢查后仍然沒有明確結(jié)論時(shí)，即可采用進(jìn)行檢查。肺動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查有一定風(fēng)險(xiǎn), 是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn), 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。D-二聚檢測(cè)經(jīng)濟(jì)、快速和較方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚體含量增高, 但特異性不高。這些只是輔助檢查，臨床工作中還需要與醫(yī)生自身的診斷經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，重視患者出現(xiàn)的無法解釋的呼吸困難癥狀，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準(zhǔn)確率。
3、治療方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治療為主?？鼓呀?jīng)成為肺栓塞的基本治療方式, 對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復(fù)發(fā)和病情的進(jìn)一步加重，除此之外，機(jī)體自身也有調(diào)節(jié)功能，纖維蛋白溶解系統(tǒng)能夠有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在絕對(duì)禁忌癥的情況下，首先對(duì)患者采用溶栓治療，對(duì)于中危患者首先需要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，在一定條件下可以進(jìn)行溶栓治療，而對(duì)于非高危肺栓塞患者多不通過溶栓進(jìn)行治療。常用的溶栓藥物仍然是尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝藥物有普通肝素、 低分子肝素和華法林。目前低分子量肝素應(yīng)用較多, 低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。使用時(shí)間 7-10 d 或者更長(zhǎng), 直到臨床癥穩(wěn)定方可停藥。華法林為維生素K拮抗劑, 通常與低分子肝素聯(lián)合使用 3-7 d, 應(yīng)用4d后測(cè)定部分凝血酶原活動(dòng)度的NIR,當(dāng)該比值穩(wěn)定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 繼續(xù)予華法林治療。對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 聯(lián)合使用溶栓、放置肺動(dòng)脈內(nèi)支架及其他介入療法, 可有效改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)門 。對(duì)于溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大, 有禁忌證并且可能再次栓塞的高?；颊? 在下腔靜脈 內(nèi)安裝濾器是有益的。
4、總結(jié)
總而言之，肺栓塞對(duì)于骨科術(shù)后患者是及其兇險(xiǎn)的，對(duì)于骨科手術(shù)患者生存質(zhì)量保證有著極為重要的影響，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對(duì)其的重視，骨科大手術(shù)患者應(yīng)制定合理的預(yù)防方案, 將肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件，提升療效，保證患者預(yù)后良好。
5、參考文獻(xiàn)
1）張海林.脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例[J] 法醫(yī)學(xué)雜志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韋慶.骨科大手術(shù)后肺栓塞臨床分析[J]. 論著·臨床論壇:86-87.
3) 劉清晨.骨科手術(shù)后肺栓塞的診斷與治療[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017,17(39):158,171.
4) 王金.關(guān)于術(shù)后肺栓塞的診治進(jìn)展的探討[j]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志. 2018,6(11):13-14.
圖片來源：123RF
1、致病因素
在骨科手術(shù)后病人中，栓子中 99% 都是血栓，其余栓子的類型主要為骨折時(shí)所形成的脂肪栓塞以及骨髓栓塞等。肺栓塞危險(xiǎn)因素包括年齡 (>60歲)、下肢深靜脈血栓形成、 活動(dòng)減少或長(zhǎng)期臥床、近期手術(shù)、心肺疾病特別是心房顫動(dòng)伴心功能衰竭、惡性腫瘤、大劑量止血藥、中心靜脈置管、血液系統(tǒng)疾病、血液高凝狀態(tài)、肥胖、妊娠、長(zhǎng)期服用避孕藥。骨科大手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因。
2、診斷依據(jù)
2.1臨床癥狀在骨科術(shù)后并發(fā)癥中，肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關(guān)系密切，多發(fā)生在深靜脈血栓形成后 3~7 d，癥狀表現(xiàn)較為廣泛，無規(guī)律性和特異性，而發(fā)病程度與堵塞肺動(dòng)脈的栓子大小、分布部位和數(shù)量、患者自身是否具有心血管疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括（1）猝死，肺動(dòng)脈主干堵塞；（2）急性肺心?。ǔＲ娝ㄈ麅蓚€(gè)肺葉以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困難。 80%~90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促，40%~70%出現(xiàn)胸痛，11%~30%出現(xiàn)咯血，約不足30%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征。約10%的患者死于癥狀出現(xiàn)后 1 h內(nèi)。（5）少數(shù)患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為肺栓塞的患病表現(xiàn)。因此在臨床診斷時(shí)容易出現(xiàn)誤診，而該病患者較為分散，對(duì)診斷儀器要求嚴(yán)格，這也在一定程度上使準(zhǔn)確率大大降低。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準(zhǔn)確率較低，因此如何提高診斷準(zhǔn)確率成為骨科術(shù)后需要注意的重點(diǎn)。
2.2 輔助檢查
目前對(duì)肺栓塞的診斷方法有多種，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢血管超聲檢查、CT成像、肺動(dòng)脈造影（PAG）、D-二聚體檢測(cè)等。骨科大手術(shù)患者應(yīng)特別注意有無下肢腿疼痛腫脹。 70 % 以上的肺栓塞患者發(fā)病后即出現(xiàn)心電圖異常, 與肺栓塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行, 可提供間接依據(jù)。超聲心動(dòng)圖在診斷、評(píng)估預(yù)后及排除心血管疾病方面有重要價(jià)值。肺通氣/灌注掃描顯像是肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查, 但敏感性較差, 因此單憑此項(xiàng)檢查易造成誤診。CT肺動(dòng)脈造影是重要無創(chuàng)檢查技術(shù), 能發(fā)現(xiàn)肺段以上的栓子, 具有掃描速度快、 無創(chuàng)圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。能夠較為準(zhǔn)確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動(dòng)脈造影（PAG）一般情況下，患者進(jìn)行非侵入性檢查后仍然沒有明確結(jié)論時(shí)，即可采用進(jìn)行檢查。肺動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查有一定風(fēng)險(xiǎn), 是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn), 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。D-二聚檢測(cè)經(jīng)濟(jì)、快速和較方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚體含量增高, 但特異性不高。這些只是輔助檢查，臨床工作中還需要與醫(yī)生自身的診斷經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，重視患者出現(xiàn)的無法解釋的呼吸困難癥狀，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準(zhǔn)確率。
3、治療方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治療為主?？鼓呀?jīng)成為肺栓塞的基本治療方式, 對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復(fù)發(fā)和病情的進(jìn)一步加重，除此之外，機(jī)體自身也有調(diào)節(jié)功能，纖維蛋白溶解系統(tǒng)能夠有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在絕對(duì)禁忌癥的情況下，首先對(duì)患者采用溶栓治療，對(duì)于中危患者首先需要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，在一定條件下可以進(jìn)行溶栓治療，而對(duì)于非高危肺栓塞患者多不通過溶栓進(jìn)行治療。常用的溶栓藥物仍然是尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝藥物有普通肝素、 低分子肝素和華法林。目前低分子量肝素應(yīng)用較多, 低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。使用時(shí)間 7-10 d 或者更長(zhǎng), 直到臨床癥穩(wěn)定方可停藥。華法林為維生素K拮抗劑, 通常與低分子肝素聯(lián)合使用 3-7 d, 應(yīng)用4d后測(cè)定部分凝血酶原活動(dòng)度的NIR,當(dāng)該比值穩(wěn)定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 繼續(xù)予華法林治療。對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 聯(lián)合使用溶栓、放置肺動(dòng)脈內(nèi)支架及其他介入療法, 可有效改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)門 。對(duì)于溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大, 有禁忌證并且可能再次栓塞的高?；颊? 在下腔靜脈 內(nèi)安裝濾器是有益的。
4、總結(jié)
總而言之，肺栓塞對(duì)于骨科術(shù)后患者是及其兇險(xiǎn)的，對(duì)于骨科手術(shù)患者生存質(zhì)量保證有著極為重要的影響，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對(duì)其的重視，骨科大手術(shù)患者應(yīng)制定合理的預(yù)防方案, 將肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件，提升療效，保證患者預(yù)后良好。
5、參考文獻(xiàn)
1）張海林.脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例[J] 法醫(yī)學(xué)雜志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韋慶.骨科大手術(shù)后肺栓塞臨床分析[J]. 論著·臨床論壇:86-87.
3) 劉清晨.骨科手術(shù)后肺栓塞的診斷與治療[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017,17(39):158,171.
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