臨床經(jīng)驗：羊水栓塞的診斷與治療要點
2019-03-25 14:37
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。
羊水栓塞（AFE）是指羊水進入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過程。是產(chǎn)科特有的、罕見的、極其嚴重的分娩期并發(fā)癥，其臨床特點為起病急驟、病情兇險、難以預(yù)測，病死率高、可導(dǎo)致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結(jié)局。
歷史：1926年首次描述了1例產(chǎn)婦在分娩時突然死亡的典型的羊水栓塞的癥狀，1941才在患者血液循環(huán)中找到羊水的有形成分而將此并發(fā)癥命名為羊水栓塞。
流行病學(xué) 在發(fā)生率上，按近期的一些文獻看，全球的發(fā)發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬，死亡率為19%～86%。我們國內(nèi)的發(fā)病率為2.18%~ 5.00%/10萬，足月妊娠時發(fā)生的羊水栓塞，孕產(chǎn)婦死亡率高達70%~80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的4.6%。一旦發(fā)生，病情進展多數(shù)十分迅速且嚴重，半數(shù)以上患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，搶救常不能成功，有甚者發(fā)病至死亡僅數(shù)分鐘時間。約70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)**分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 及胎盤娩出后30 min內(nèi)。
病因 AFE發(fā)生的原因與羊水進入母體循環(huán)有關(guān)。但是羊水進入循環(huán)后的致病機制卻十分復(fù)雜，至今仍未能完全明確。羊膜腔壓力增高，過強宮縮以及血竇開放是發(fā)生羊水栓塞的主要原因。各種原因?qū)е掳l(fā)生破損的宮頸內(nèi)靜脈是羊水進入母體的一個重要途徑。
發(fā)生AFE的常見誘發(fā)因素有以下情況：高齡產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、羊水過多、多胎妊娠、過期妊娠、巨大兒、死胎、胎膜早破、人工破膜或剝膜、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、不正規(guī)使用縮宮素或前列腺素制劑引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、中期妊娠鉗刮術(shù)等。
病理生理：羊水進入循環(huán)后，可以通過多種機制引起機體一系列反應(yīng)：過敏性休克、肺動脈高壓和凝血功能異常等一系列病理生理變化?？梢虼藢?dǎo)致周圍血循環(huán)衰竭、心源性休克、重要臟器缺血而突然死亡。病程較長者可以因為彌散性血管內(nèi)凝血至血液不凝及全身出血、急性臟臟功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭而最終救治無效死亡。
臨床表現(xiàn)：由于被累及的器官與系統(tǒng)不同，AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。典型的臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙，可分為以下4個漸進階段：前驅(qū)癥狀→呼吸循環(huán)功能衰竭→凝血功能障礙→急性腎功能衰竭等多器官功能損害。
1、前驅(qū)癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、**樣感覺、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需重視這些前驅(qū)癥狀。分娩過程中應(yīng)注重觀察孕產(chǎn)婦的表現(xiàn)已及注意詢問孕產(chǎn)婦的感受，提高警惕，一旦有可疑表現(xiàn)應(yīng)即時進行評估判斷，爭取早干預(yù)，獲取搶救的有利時機，增加搶救成功率。還應(yīng)在產(chǎn)程中進行連續(xù)胎心監(jiān)護，注意胎心是否有異常變化情況，AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監(jiān)護可顯示胎心減速、胎心基線變異消失等異常；嚴重的胎兒心動過緩可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。如病情未得到有效控制，則發(fā)展到下一步。
2、呼吸循環(huán)功能衰竭：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。
3、凝血功能障礙：大部分AFE 孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現(xiàn)。
4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害：孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的AFE孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。
診斷：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準和有效的實驗室診斷依據(jù)，《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》建議的診斷標(biāo)準如下：
1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：
（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。
（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。
（3）凝血功能障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因。
（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。
（5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。
2. 當(dāng)其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、**感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功能障礙證據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點的病例，僅僅依據(jù)實驗室檢查不能做出AFE的診斷。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。
血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動圖、血栓彈力圖、血流動力學(xué)監(jiān)測等有助于AFE的診斷、病情監(jiān)測及治療。
鑒別診斷
1、需排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。
2、應(yīng)特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生**流血且為不凝血，或大量**流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應(yīng)立即進行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時[4,8]，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤早剝。
治療：一旦懷疑AFE，就應(yīng)立即按AFE流程進行急救處理。及時、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預(yù)后至關(guān)重要。及時進行有效的呼吸、循環(huán)支持治療、積極處理凝血功能障礙、進行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理、器官功能的支持與保護、迅速而全面的生命體征監(jiān)測。《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》提出以下治療要點：
1、推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師參與搶救。
2、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應(yīng)避免過度輸液。
3、使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動脈高壓，也可給予**等。
4、基于臨床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值。
5、常出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規(guī)推薦使用。
6、疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時應(yīng)盡快終止妊娠。
7、積極治療宮縮乏力，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、**和前列腺素等。
8、子宮切除不是治療的必要措施，不應(yīng)實施預(yù)防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的。
思考：羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。臨床尤其是基層醫(yī)院，注重孕前以及孕產(chǎn)期的宣教，科普也很重要，減少或者避免過多誘發(fā)因素的影響，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對這個疾病的了解，識別高危因素，重視產(chǎn)科并發(fā)癥的處理、規(guī)范使用縮宮素等藥物以及規(guī)范的進行剖宮產(chǎn)操作、重視前驅(qū)癥狀、經(jīng)常進行相關(guān)搶救流程的演練、結(jié)合本院情況進行最大程度的多學(xué)科協(xié)作搶救演練、無條件進行治療的基層醫(yī)院應(yīng)該就轉(zhuǎn)診流程等進行詳細的規(guī)定，盡最大可能讓患者得到有效的救治。
參考資料：
1、《實用婦產(chǎn)科學(xué)》 第3版 主編：華克勤 豐有吉
2、《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分產(chǎn)科學(xué)組
圖片來源：123RF
歷史：1926年首次描述了1例產(chǎn)婦在分娩時突然死亡的典型的羊水栓塞的癥狀，1941才在患者血液循環(huán)中找到羊水的有形成分而將此并發(fā)癥命名為羊水栓塞。
流行病學(xué) 在發(fā)生率上，按近期的一些文獻看，全球的發(fā)發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬，死亡率為19%～86%。我們國內(nèi)的發(fā)病率為2.18%~ 5.00%/10萬，足月妊娠時發(fā)生的羊水栓塞，孕產(chǎn)婦死亡率高達70%~80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的4.6%。一旦發(fā)生，病情進展多數(shù)十分迅速且嚴重，半數(shù)以上患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，搶救常不能成功，有甚者發(fā)病至死亡僅數(shù)分鐘時間。約70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)**分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 及胎盤娩出后30 min內(nèi)。
病因 AFE發(fā)生的原因與羊水進入母體循環(huán)有關(guān)。但是羊水進入循環(huán)后的致病機制卻十分復(fù)雜，至今仍未能完全明確。羊膜腔壓力增高，過強宮縮以及血竇開放是發(fā)生羊水栓塞的主要原因。各種原因?qū)е掳l(fā)生破損的宮頸內(nèi)靜脈是羊水進入母體的一個重要途徑。
發(fā)生AFE的常見誘發(fā)因素有以下情況：高齡產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、羊水過多、多胎妊娠、過期妊娠、巨大兒、死胎、胎膜早破、人工破膜或剝膜、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、不正規(guī)使用縮宮素或前列腺素制劑引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、中期妊娠鉗刮術(shù)等。
病理生理：羊水進入循環(huán)后，可以通過多種機制引起機體一系列反應(yīng)：過敏性休克、肺動脈高壓和凝血功能異常等一系列病理生理變化?？梢虼藢?dǎo)致周圍血循環(huán)衰竭、心源性休克、重要臟器缺血而突然死亡。病程較長者可以因為彌散性血管內(nèi)凝血至血液不凝及全身出血、急性臟臟功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭而最終救治無效死亡。
臨床表現(xiàn)：由于被累及的器官與系統(tǒng)不同，AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。典型的臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙，可分為以下4個漸進階段：前驅(qū)癥狀→呼吸循環(huán)功能衰竭→凝血功能障礙→急性腎功能衰竭等多器官功能損害。
1、前驅(qū)癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、**樣感覺、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需重視這些前驅(qū)癥狀。分娩過程中應(yīng)注重觀察孕產(chǎn)婦的表現(xiàn)已及注意詢問孕產(chǎn)婦的感受，提高警惕，一旦有可疑表現(xiàn)應(yīng)即時進行評估判斷，爭取早干預(yù)，獲取搶救的有利時機，增加搶救成功率。還應(yīng)在產(chǎn)程中進行連續(xù)胎心監(jiān)護，注意胎心是否有異常變化情況，AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監(jiān)護可顯示胎心減速、胎心基線變異消失等異常；嚴重的胎兒心動過緩可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。如病情未得到有效控制，則發(fā)展到下一步。
2、呼吸循環(huán)功能衰竭：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。
3、凝血功能障礙：大部分AFE 孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現(xiàn)。
4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害：孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的AFE孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。
診斷：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準和有效的實驗室診斷依據(jù)，《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》建議的診斷標(biāo)準如下：
1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：
（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。
（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。
（3）凝血功能障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因。
（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。
（5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。
2. 當(dāng)其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、**感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功能障礙證據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點的病例，僅僅依據(jù)實驗室檢查不能做出AFE的診斷。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。
血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動圖、血栓彈力圖、血流動力學(xué)監(jiān)測等有助于AFE的診斷、病情監(jiān)測及治療。
鑒別診斷
1、需排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。
2、應(yīng)特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生**流血且為不凝血，或大量**流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應(yīng)立即進行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時[4,8]，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤早剝。
治療：一旦懷疑AFE，就應(yīng)立即按AFE流程進行急救處理。及時、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預(yù)后至關(guān)重要。及時進行有效的呼吸、循環(huán)支持治療、積極處理凝血功能障礙、進行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理、器官功能的支持與保護、迅速而全面的生命體征監(jiān)測。《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》提出以下治療要點：
1、推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師參與搶救。
2、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應(yīng)避免過度輸液。
3、使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動脈高壓，也可給予**等。
4、基于臨床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值。
5、常出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規(guī)推薦使用。
6、疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時應(yīng)盡快終止妊娠。
7、積極治療宮縮乏力，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、**和前列腺素等。
8、子宮切除不是治療的必要措施，不應(yīng)實施預(yù)防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的。
思考：羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。臨床尤其是基層醫(yī)院，注重孕前以及孕產(chǎn)期的宣教，科普也很重要，減少或者避免過多誘發(fā)因素的影響，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對這個疾病的了解，識別高危因素，重視產(chǎn)科并發(fā)癥的處理、規(guī)范使用縮宮素等藥物以及規(guī)范的進行剖宮產(chǎn)操作、重視前驅(qū)癥狀、經(jīng)常進行相關(guān)搶救流程的演練、結(jié)合本院情況進行最大程度的多學(xué)科協(xié)作搶救演練、無條件進行治療的基層醫(yī)院應(yīng)該就轉(zhuǎn)診流程等進行詳細的規(guī)定，盡最大可能讓患者得到有效的救治。
參考資料：
1、《實用婦產(chǎn)科學(xué)》 第3版 主編：華克勤 豐有吉
2、《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識 （2018）》 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分產(chǎn)科學(xué)組
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