急性肝衰竭的治療指南要點解析
2019-03-25 14:31
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來源:愛愛醫(yī)
作者:龍振晝
責任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 急性肝衰竭是嚴重的重癥肝臟疾病,一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病例,應(yīng)當確保能在合適的醫(yī)療機構(gòu)接受治療,同時密切檢查肝功能是否惡化,積極治療并發(fā)癥和提供營養(yǎng)支持,盡可能在條件許可的情況下,接受肝移植治療。
急性肝衰竭是指既往無肝硬化和其他肝病的患者發(fā)生伴有肝性腦病和肝臟合成功能受損的嚴重急性肝損傷。急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一樣,常以疾病持續(xù)時間小于26周為界限,國內(nèi)分為急性肝衰竭和亞急性肝衰竭,治療原則類似。以下,本文針對近年的國內(nèi)外治療指南要點做相應(yīng)的解析。
圖片來源:123RF
一、一般治療措施
發(fā)生急性肝衰竭患者,首先要確定所在的醫(yī)院有合適的技術(shù)條件使患者接受治療,并且有能力監(jiān)測肝衰竭是否發(fā)生惡化,同時能提供并發(fā)癥的治療和營養(yǎng)支持等。
二、急性肝衰竭的實驗室檢測
急性肝衰竭患者的病情變化,必須實時監(jiān)測,每日監(jiān)測一次血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素,每隔3~4天監(jiān)測凝血指標、血常規(guī)、代謝指標和動脈血氣分析,同時也要注意監(jiān)測感染、血糖和電解質(zhì)等情況。
三、糾正血流動力學紊亂
急性肝衰竭最常見的血流動力學紊亂是體循環(huán)血管阻力低,加上患者經(jīng)口攝入減少和液體外滲至血管外間隙,患者可能出現(xiàn)血容量不足,大多數(shù)患者需要液體復(fù)蘇。對于低血壓患者,可用生理鹽水復(fù)蘇,合并酸中毒者可用碳酸氫鈉,低血糖要注意補充葡萄糖。在補液的時候,要注意避免水中毒,以免加重腦水腫。
四、對乙酰胺基酚中毒的治療。
對氨基酚中毒引起的肝衰竭,是歐美國家的急性肝衰竭最主要的原因之一。在中國可能不太受重視。如果明確和對乙酰胺基酚有關(guān),推薦使用N-乙酰半胱氨酸治療。用法是:初始負荷劑量每公斤體重每小時150毫克,持續(xù)一小時;隨后,每公斤體重每小時12.5毫克,持續(xù)4小時;在剩下的67小時,以每公斤每小時6.25毫克的劑量持續(xù)靜脈輸注。
五、凝血功能障礙引發(fā)出血的預(yù)防
肝衰竭時合成凝血因子的能力減弱,容易發(fā)生嚴重的凝血紊亂和出血,對于有凝血因子缺乏的人來說,可謹慎使用新鮮冰凍血漿,但要防止引起液體過剩。消化大出血的防止,可用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
六、防止感染
感染是急性肝衰竭病情加重和影響預(yù)后的重要因素,需要積極診斷和治療感染。最常見的是呼吸道、尿路和血液的細菌感染,同時也要注意真菌感染的可能。如果決定使用,最好經(jīng)驗性地應(yīng)用廣譜抗生素,應(yīng)該避免有腎毒性的抗生素,哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮類藥物,是比較好的選擇。
七、營養(yǎng)支持治療
大多數(shù)醫(yī)院并不重視營養(yǎng)支持,其實營養(yǎng)支持也是肝衰竭治療的重要措施。要防止機體蛋白質(zhì)儲存而出現(xiàn)分解代謝,必須嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入。大多數(shù)急性肝衰竭患者每日攝入60克蛋白質(zhì)較為合理。鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng),通??梢詽M足代謝需要。
八、用藥禁忌
一般來說,應(yīng)該避免使用鎮(zhèn)靜藥。對于煩躁的患者可以小劑量的使用短效苯二氮卓類藥物、**類和丙泊酚等。
九、針對病因的治療。
1.乙肝病毒:是目前國內(nèi)急性肝衰竭的最主要原因之一,乙肝相關(guān)肝衰竭需要抗病毒治療。
2.單純皰疹病毒:單純皰疹病毒感染并不多見,如果確診單純皰疹病毒感染,可使用阿昔洛韋治療,每公斤每次5~10毫克,每隔8小時一次,要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量。
十、肝性腦病的治療
肝性腦病的出現(xiàn),是急性肝衰竭的特征性標志,目前發(fā)病機制不明,廣泛接受的理論是與腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)產(chǎn)生氨增加有關(guān)。乳果糖是最常用于慢性肝病引起肝性腦病的藥物。為防止腸道感染,可口服利福昔明,但效果存在爭議。其他治療包括使用門冬氨酸鳥氨酸和支鏈氨基酸等。
十一、肝腎綜合征的治療
大約有30%~50%的急性肝衰竭患者,可合并急性腎衰竭。治療的措施包括維持足夠的體循環(huán)血壓、迅速確定和控制感染、避免使用腎毒性物質(zhì)藥物等。
十二、人工肝的治療。
人工肝對一部分肝衰竭患者有療效,同時也可以作為肝移植的前期處理措施。
十三、肝移植
細胞移植治療的效果不言而喻,是目前為止為效果最好的治療措施,由于肝供體有有限,限制了這種方法的應(yīng)用。接受一次肝移植后,一年生存率超過80%。
總之,急性肝衰竭是嚴重的重癥肝臟疾病,一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病例,應(yīng)當確保能在合適的醫(yī)療機構(gòu)接受治療,同時密切檢查肝功能是否惡化,積極治療并發(fā)癥和提供營養(yǎng)支持,盡可能在條件許可的情況下,接受肝移植治療。
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