自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷以及治療方案選擇經(jīng)驗(yàn)分享
2019-03-25 10:33
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：馬龍駒
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[導(dǎo)讀] 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面血管破裂后，血流直接流入或主要地流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。引起該疾病的病因較多，其中最重要的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂導(dǎo)致的出血，其次是高血壓、動(dòng)脈硬化和白血病等其他病變。
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面血管破裂后，血流直接流入或主要地流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。引起該疾病的病因較多，其中最重要的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂導(dǎo)致的出血，其次是高血壓、動(dòng)脈硬化和白血病等其他病變。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的腦血管病，因其起病急、病情危重、死亡率高[1]，得到了神經(jīng)內(nèi)外科以及介入科醫(yī)生的高度重視。
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重的出現(xiàn)意識(shí)障礙或者抽搐癥狀，部分患者可能出現(xiàn)肢體偏癱、頭暈、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹、視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。一般情況下，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、頭顱 CT 和腦脊液檢查，就可以確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是老年人受多種因素的影響，易被誤診、漏診[2]，需要注意鑒別診斷。因?yàn)榧皶r(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂及降低自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率致殘率均有重要意義。
治療方法 ：
1、保守治療：所有患者均入住監(jiān)護(hù)病房，安靜臥床休息 4 ～ 6 周，床頭抬高 15 ～ 20°，監(jiān)護(hù)患者生命體征，使用短效降壓藥如 β- 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等控制血壓，使平均動(dòng)脈壓低于 125 mmHg，或者收縮壓低于 180mmHg，如血壓偏低，可予生理鹽水適當(dāng)補(bǔ)充血容量以保證腦灌注。給予甘露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等藥物降低顱內(nèi)壓，給予尼莫地平持續(xù)靜脈滴注預(yù)防血管痙攣，抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸緩慢靜脈滴注，維持 2 ～ 3 周及其它對(duì)癥處治療。
2、手術(shù)治療：近年來(lái)數(shù)字減影血管造影（DSA）是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血的患者應(yīng)盡早進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤適宜行血管內(nèi)介入治療，解決責(zé)任動(dòng)脈瘤是治療該病的關(guān)鍵，具體方法如下：采用氣管插管全身麻醉，肝素化，常規(guī) Seldinger 法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置6F鞘后，在 DSA 透視及路 途導(dǎo)向下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)適當(dāng)位置 , 先送入3D彈簧圈塑形后，按動(dòng)脈瘤的大小、形狀選擇相應(yīng)規(guī)格及記憶型號(hào)的彈簧圈，均采用電解可脫式彈簧圈行瘤腔內(nèi)填塞，進(jìn)行栓塞，直到致密填塞動(dòng)脈瘤，術(shù)中給予尼莫地平持續(xù)泵入防止血管痙攣發(fā)生，術(shù)后給予法舒地爾抗血管痙攣， 奧扎格雷鈉抗血栓形成，并改善腦循環(huán)及對(duì)癥處理。
綜上所述，只要患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜**征等該病最基本的癥狀的時(shí)候需要進(jìn)一步經(jīng)常頭顱CT以及腦脊液，排除是否有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能，另外在治療期間需要注意該病的三大并發(fā)癥：再次腦出血、腦血管痙攣、腦積水。具體進(jìn)行保守治療還是進(jìn)行手術(shù)治療需要根據(jù)患者的病情以及本醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平而定，如果有明顯的介入手術(shù)指征但本院不能進(jìn)行介入手術(shù)治療，需要進(jìn)一步評(píng)估患者的病情，確定是否適宜轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，權(quán)衡之間的利弊，再和家屬溝通后進(jìn)行下一步治療，對(duì)于病情不平穩(wěn)的患者或者不適宜轉(zhuǎn)院的患者不能強(qiáng)行轉(zhuǎn)院，以免途中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療**?？傊枰鶕?jù)患者的病情，要求，經(jīng)濟(jì)條件以及本院的醫(yī)療技術(shù)水平給患者制定最優(yōu)化的治療方案。
參考文獻(xiàn)：
[1] 吳江 . 神經(jīng)內(nèi)科學(xué) [M]. 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,2008:114.
[2] 賈建平 , 崔麗英 , 王偉 . 神經(jīng)病學(xué) [M]. 第 6 版 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版 社，2009:192.
圖片來(lái)源：123RF
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重的出現(xiàn)意識(shí)障礙或者抽搐癥狀，部分患者可能出現(xiàn)肢體偏癱、頭暈、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹、視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。一般情況下，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、頭顱 CT 和腦脊液檢查，就可以確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是老年人受多種因素的影響，易被誤診、漏診[2]，需要注意鑒別診斷。因?yàn)榧皶r(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂及降低自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率致殘率均有重要意義。
治療方法 ：
1、保守治療：所有患者均入住監(jiān)護(hù)病房，安靜臥床休息 4 ～ 6 周，床頭抬高 15 ～ 20°，監(jiān)護(hù)患者生命體征，使用短效降壓藥如 β- 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等控制血壓，使平均動(dòng)脈壓低于 125 mmHg，或者收縮壓低于 180mmHg，如血壓偏低，可予生理鹽水適當(dāng)補(bǔ)充血容量以保證腦灌注。給予甘露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等藥物降低顱內(nèi)壓，給予尼莫地平持續(xù)靜脈滴注預(yù)防血管痙攣，抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸緩慢靜脈滴注，維持 2 ～ 3 周及其它對(duì)癥處治療。
2、手術(shù)治療：近年來(lái)數(shù)字減影血管造影（DSA）是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血的患者應(yīng)盡早進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤適宜行血管內(nèi)介入治療，解決責(zé)任動(dòng)脈瘤是治療該病的關(guān)鍵，具體方法如下：采用氣管插管全身麻醉，肝素化，常規(guī) Seldinger 法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置6F鞘后，在 DSA 透視及路 途導(dǎo)向下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)適當(dāng)位置 , 先送入3D彈簧圈塑形后，按動(dòng)脈瘤的大小、形狀選擇相應(yīng)規(guī)格及記憶型號(hào)的彈簧圈，均采用電解可脫式彈簧圈行瘤腔內(nèi)填塞，進(jìn)行栓塞，直到致密填塞動(dòng)脈瘤，術(shù)中給予尼莫地平持續(xù)泵入防止血管痙攣發(fā)生，術(shù)后給予法舒地爾抗血管痙攣， 奧扎格雷鈉抗血栓形成，并改善腦循環(huán)及對(duì)癥處理。
綜上所述，只要患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜**征等該病最基本的癥狀的時(shí)候需要進(jìn)一步經(jīng)常頭顱CT以及腦脊液，排除是否有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能，另外在治療期間需要注意該病的三大并發(fā)癥：再次腦出血、腦血管痙攣、腦積水。具體進(jìn)行保守治療還是進(jìn)行手術(shù)治療需要根據(jù)患者的病情以及本醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平而定，如果有明顯的介入手術(shù)指征但本院不能進(jìn)行介入手術(shù)治療，需要進(jìn)一步評(píng)估患者的病情，確定是否適宜轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，權(quán)衡之間的利弊，再和家屬溝通后進(jìn)行下一步治療，對(duì)于病情不平穩(wěn)的患者或者不適宜轉(zhuǎn)院的患者不能強(qiáng)行轉(zhuǎn)院，以免途中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療**?？傊枰鶕?jù)患者的病情，要求，經(jīng)濟(jì)條件以及本院的醫(yī)療技術(shù)水平給患者制定最優(yōu)化的治療方案。
參考文獻(xiàn)：
[1] 吳江 . 神經(jīng)內(nèi)科學(xué) [M]. 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,2008:114.
[2] 賈建平 , 崔麗英 , 王偉 . 神經(jīng)病學(xué) [M]. 第 6 版 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版 社，2009:192.
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