9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會在北京國際會議中心成功舉辦。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的林金秀教授在會上就“老年高血壓個體化治療策略”做了精彩報(bào)告。

    初始藥物選擇

    老年高血壓多以收縮壓增高為主，此類患者具有脈壓增大、血壓波動大、節(jié)律異常、動脈硬化、多種疾病并存及易發(fā)卒中等特點(diǎn)，這就要求老年高血壓患者進(jìn)行個體化治療，實(shí)現(xiàn)降低收縮壓、降低脈壓、平穩(wěn)降壓、改善動脈硬化，最終降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

    在五類降壓藥中，老年高血壓患者的血壓特點(diǎn)（血管硬化）決定了其首選藥物應(yīng)該是CCB,其次是利尿劑。CCB能夠有效降低收縮壓，優(yōu)于其他降壓藥，而且能夠降低脈壓，平穩(wěn)降壓，血壓變異率較小。二氫吡啶類CCB禁忌癥少，適應(yīng)癥廣泛，最重要的是該藥可降低患者卒中及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    對不同降壓藥的頭對頭比較發(fā)現(xiàn)，降壓達(dá)標(biāo)是患者獲益的關(guān)鍵，但不同降壓藥對各結(jié)局的影響不同。當(dāng)使用不同降壓藥將血壓控制到相同水平時，患者的心血管事件發(fā)生率無顯著差異，但不同藥物對預(yù)后的影響是不同的，CCB對預(yù)防卒中、降低全因死亡的效果優(yōu)于其他降壓藥。2011年NICE推薦，55歲以下且無特殊并發(fā)癥患者首選RASI,55歲以上首選CCB;2014年JNC8指南推薦60歲以下患者使用RASI,60歲以上患者使用CCB.

    優(yōu)化聯(lián)合

    因?yàn)槔夏旮哐獕夯颊哐馨l(fā)生硬化，所以這類患者降壓并不容易達(dá)標(biāo)，此時往往需要進(jìn)行聯(lián)合治療。

    HOT-CHINA研究顯示，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案有助患者降壓逐步達(dá)標(biāo)。研究過程中，患者首先接受波依定5 mg治療，第二步是波依定5 mg+倍他樂克25 mg bid/低劑量ACEI,第三部是波依定10 mg+倍他樂克25 mg bid/低劑量ACEI,第四步是波依定10 mg+倍他樂克50 mg bid/低劑量ACEI,第五步是波依定10 mg+倍他樂克50 mg bid/低劑量ACEI+低劑量其他降壓藥（β受體阻滯劑/ACEI）/利尿劑，治療最終使高血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到87.0%,65——90歲老年亞組患者降壓達(dá)標(biāo)率可達(dá)80%以上，患者收縮壓及舒張壓緩慢下降，并未造成過度降壓，因此波依定降壓不影響心律。

    V-HeFT III研究發(fā)現(xiàn)，非洛地平用于高血壓的心衰患者時并未發(fā)生明顯的心臟不良反應(yīng)。HOT-Plendil研究顯示，波依定可降低高血壓患者的心梗及卒中風(fēng)險(xiǎn)。FEVER亞組分析發(fā)現(xiàn)，非洛地平緩釋片+利尿劑能為老年高血壓患者帶來進(jìn)一步獲益，使老年患者事件發(fā)生率降低44%（整體患者發(fā)生率降低27%）。由此可見，老年高血壓患者治療時首選CCB,效果不理想時可聯(lián)合RASI、利尿劑治療，甚至聯(lián)合β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

    血壓目標(biāo)個體化

    不同指南均推薦降壓目標(biāo)值<140/90 mmHg,但老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值一直存在爭議。

  

    中國老年高血壓患者的不良預(yù)后主要是指卒中，而年齡本身就是卒中風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此放寬降壓目標(biāo)值將進(jìn)一步增加老年患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。2015年ISH發(fā)布的新研究納入了1706例60歲以上患者（平均年齡72歲），受試者無糖尿病、卒中或腎病，在校正年齡、性別、種族和使用降壓藥后，收縮壓在140——149 mmHg之間者的卒中風(fēng)險(xiǎn)比血壓低于140 mmHg者升高了70%,因此個人認(rèn)為老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值應(yīng)該個體化，治療中必須把握兩個度，一是降壓幅度，二是降壓速度；<80歲者血壓降至<140/90 mmHg,≥80歲者血壓降至150/90 mmHg;DBP不應(yīng)低于60 mmHg,但要個體化，而且降壓速度要緩和。

    總而言之，老年高血壓患者的個體化降壓策略應(yīng)謹(jǐn)記以下幾點(diǎn)：①初始降壓藥首選CCB;②多數(shù)老年患者需優(yōu)化聯(lián)合治療；③血壓目標(biāo)個體化；④重視家庭血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測；⑤監(jiān)測立位血壓、避免低血壓；⑥降壓逐步達(dá)標(biāo)。