艾滋病感染者機會性感染的預(yù)防用藥要點
2019-04-24 08:42
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 艾滋病感染者的有些機會性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預(yù)防產(chǎn)生的現(xiàn)實效益，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出現(xiàn)問題之后的抗感染治療。
隨著艾滋病自愿檢測的深入開展，很多艾滋病感染者在發(fā)現(xiàn)的時候，免疫力并沒有遭到很大的破壞。但是，仍有一部分人發(fā)現(xiàn)艾滋病的時候，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)很低。
為了提高艾滋病感染者的依從性和預(yù)期壽命，有必要對一些免疫力遭到極大破壞的患者，進行機會性感染的預(yù)防。
預(yù)防機會性感染的措施，不單單包括用藥，還包括避免某些病原體的暴露和保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。
一、根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)進行分級預(yù)防
1、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL的感染者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染的風(fēng)險。
2、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100/μL的患者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染的風(fēng)險。弓形蟲血清反應(yīng)陽性的患者，有出現(xiàn)弓形蟲病感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區(qū)的患者，有出現(xiàn)組織胞漿菌病的風(fēng)險。
3、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL的患者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染和MAC感染的風(fēng)險。弓形蟲或CMV血清反應(yīng)陽性的患者，也有這些感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區(qū)的患者，有出現(xiàn)組織胞漿菌病的風(fēng)險。
二、預(yù)防藥物的停藥時間
當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于100/μL并持續(xù)3個月時，建議中止對MAC的預(yù)防用藥。
當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于200/μL時并持續(xù)3個月時，建議中止對肺孢子菌和弓形蟲病的預(yù)防用藥
三、不同病原體感染的用藥建議
1.肺孢子菌感染
對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL，無磺胺類藥物或TMP-SMX過敏史的患者，建議應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑作為一線預(yù)防藥物，每次一片雙強度片劑，每天一次。對TMP-SMX有嚴(yán)重反應(yīng)的患者，建議可采用氨苯砜，一次100mg，一日1次。
不能耐受TMP-SMX或氨苯砜的患者，建議采用阿托伐醌混懸液，1500mg/d，與食物同服。
對妊娠早期的感染者，考慮藥物對胎兒的影響，應(yīng)采用噴他脒噴霧，而不是全身性預(yù)防措施。妊娠中期和晚期，我們推薦采用TMP-SMX作為肺孢子菌的一線預(yù)防藥物；氨苯砜是另一種可選擇的藥物。
2、弓形蟲
CD4細(xì)胞計數(shù)小于100/μL且弓形蟲血清反應(yīng)陽性的患者，推薦采用TMP-SMX作為一線預(yù)防藥物，一日1片雙強度片劑。
有TMP-SMX使用禁忌的患者，我們建議使用氨苯砜口服，200mg/周，加乙胺嘧啶口服，75mg/周，加亞葉酸口服，25mg/周。
上述兩種方案均不能耐受或過敏的患者，我們建議采用阿托伐醌一次1500mg、一日1次，加或不加乙胺嘧啶/亞葉酸進行預(yù)防。不推薦使用氨苯砜、乙胺嘧啶、阿奇霉素或克拉霉素進行單藥治療。
妊娠婦女建議自妊娠中期開始使用TMP-SMX進行弓形蟲病的預(yù)防，乙胺嘧啶有致畸作用，不應(yīng)在妊娠期間使用。
弓形蟲血清反應(yīng)陰性的患者，避免食用未煮熟的肉類，如羊肉、牛肉和豬肉等，在清潔貓砂盆時應(yīng)佩戴手套，最好不做。
3、鳥分枝桿菌復(fù)合菌
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL的患者，建議采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，不建議利福布汀作為MAC感染的一級預(yù)防?？紤]到給藥方案、藥物相互作用和耐藥性方面的問題，建議采取阿奇霉素每周給藥方案，不建議克拉霉素每日給藥方案進行預(yù)防。
如果患者不能耐受阿奇霉素，則應(yīng)啟動克拉霉素預(yù)防。若也不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類藥物，則可考慮選擇利福布汀。然而，鑒于克拉霉素和利福布汀與許多藥物均有已知的藥物相互作用，故使用這兩種藥物中任意一種時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。
妊娠期間可使用阿奇霉素。但是，克拉霉素對動物是一種致畸藥物，不可用于妊娠期間。關(guān)于利福布汀的用藥經(jīng)驗較為有限。
開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物預(yù)防之前，若臨床上懷疑存在MAC感染，則應(yīng)進行血培養(yǎng)分離MAC。對于即將開始利福布汀治療的患者，應(yīng)進行胸部X線檢查以排除活動性結(jié)核病。
4、組織胞漿菌病
對由于職業(yè)性暴露而存在風(fēng)險或居住于組織胞漿菌病流行率高的社區(qū)的患者，若CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于150/μL，建議使用伊曲康唑(200mg/d)進行組織胞漿菌病的預(yù)防。
考慮到耐藥性、成本、潛在藥物相互作用，不建議采用全身性治療，以預(yù)防**、口咽部或食管假絲酵母菌病。
唑類藥物具有致畸作用，且不能在妊娠早期使用。
5、隱球菌
不建議抗真菌性預(yù)防用藥常規(guī)用于防止隱球菌病，這是因為隱球菌病的發(fā)病率相對不高、缺乏與預(yù)防相關(guān)的生存獲益，存在藥物相互作用的可能性、可能發(fā)生抗真菌藥物耐藥，以及治療的成本。唑類藥物具有致畸作用，不能在妊娠期間使用。
6、球孢子菌病
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于250/μL，且其IgG或IgM血清反應(yīng)呈陽性和居住或工作于球孢子菌病流行地區(qū)的患者，建議給予球孢子菌病的預(yù)防用藥。
7、巨細(xì)胞病毒
發(fā)生CMV疾病的風(fēng)險，主要是由晚期免疫抑制時潛伏性感染的再度激活所致，尤其是當(dāng)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL時。由于成本、耐藥風(fēng)險以及缺乏經(jīng)證實的生存獲益，不建議進行常規(guī)性預(yù)防。
對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL，且血清反應(yīng)陽性的患者，我們推薦每3-6個月進行1次眼科檢查，以早期發(fā)現(xiàn)CMV視網(wǎng)膜炎。向患者進行有關(guān)CMV視網(wǎng)膜炎癥狀(包括飛蚊癥和視力模糊)的教育，也是同樣重要的干預(yù)手段。
對于CMV血清反應(yīng)陰性的患者，應(yīng)告知其疾病傳播的潛在途徑；此外，這些患者還應(yīng)在必要時輸注CMV抗體陰性的血液或去白細(xì)胞的血細(xì)胞制品。
8、隱孢子蟲
我們建議不對隱孢子蟲采取預(yù)防措施。
艾滋病感染者的有些機會性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預(yù)防產(chǎn)生的現(xiàn)實效益，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出現(xiàn)問題之后的抗感染治療。
為了提高艾滋病感染者的依從性和預(yù)期壽命，有必要對一些免疫力遭到極大破壞的患者，進行機會性感染的預(yù)防。
預(yù)防機會性感染的措施，不單單包括用藥，還包括避免某些病原體的暴露和保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣等。
圖片來源：123RF
一、根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)進行分級預(yù)防
1、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL的感染者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染的風(fēng)險。
2、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于100/μL的患者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染的風(fēng)險。弓形蟲血清反應(yīng)陽性的患者，有出現(xiàn)弓形蟲病感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區(qū)的患者，有出現(xiàn)組織胞漿菌病的風(fēng)險。
3、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL的患者，有出現(xiàn)肺孢子菌感染和MAC感染的風(fēng)險。弓形蟲或CMV血清反應(yīng)陽性的患者，也有這些感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區(qū)的患者，有出現(xiàn)組織胞漿菌病的風(fēng)險。
二、預(yù)防藥物的停藥時間
當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于100/μL并持續(xù)3個月時，建議中止對MAC的預(yù)防用藥。
當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于200/μL時并持續(xù)3個月時，建議中止對肺孢子菌和弓形蟲病的預(yù)防用藥
三、不同病原體感染的用藥建議
1.肺孢子菌感染
對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于200/μL，無磺胺類藥物或TMP-SMX過敏史的患者，建議應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑作為一線預(yù)防藥物，每次一片雙強度片劑，每天一次。對TMP-SMX有嚴(yán)重反應(yīng)的患者，建議可采用氨苯砜，一次100mg，一日1次。
不能耐受TMP-SMX或氨苯砜的患者，建議采用阿托伐醌混懸液，1500mg/d，與食物同服。
對妊娠早期的感染者，考慮藥物對胎兒的影響，應(yīng)采用噴他脒噴霧，而不是全身性預(yù)防措施。妊娠中期和晚期，我們推薦采用TMP-SMX作為肺孢子菌的一線預(yù)防藥物；氨苯砜是另一種可選擇的藥物。
2、弓形蟲
CD4細(xì)胞計數(shù)小于100/μL且弓形蟲血清反應(yīng)陽性的患者，推薦采用TMP-SMX作為一線預(yù)防藥物，一日1片雙強度片劑。
有TMP-SMX使用禁忌的患者，我們建議使用氨苯砜口服，200mg/周，加乙胺嘧啶口服，75mg/周，加亞葉酸口服，25mg/周。
上述兩種方案均不能耐受或過敏的患者，我們建議采用阿托伐醌一次1500mg、一日1次，加或不加乙胺嘧啶/亞葉酸進行預(yù)防。不推薦使用氨苯砜、乙胺嘧啶、阿奇霉素或克拉霉素進行單藥治療。
妊娠婦女建議自妊娠中期開始使用TMP-SMX進行弓形蟲病的預(yù)防，乙胺嘧啶有致畸作用，不應(yīng)在妊娠期間使用。
弓形蟲血清反應(yīng)陰性的患者，避免食用未煮熟的肉類，如羊肉、牛肉和豬肉等，在清潔貓砂盆時應(yīng)佩戴手套，最好不做。
3、鳥分枝桿菌復(fù)合菌
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL的患者，建議采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，不建議利福布汀作為MAC感染的一級預(yù)防?？紤]到給藥方案、藥物相互作用和耐藥性方面的問題，建議采取阿奇霉素每周給藥方案，不建議克拉霉素每日給藥方案進行預(yù)防。
如果患者不能耐受阿奇霉素，則應(yīng)啟動克拉霉素預(yù)防。若也不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類藥物，則可考慮選擇利福布汀。然而，鑒于克拉霉素和利福布汀與許多藥物均有已知的藥物相互作用，故使用這兩種藥物中任意一種時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。
妊娠期間可使用阿奇霉素。但是，克拉霉素對動物是一種致畸藥物，不可用于妊娠期間。關(guān)于利福布汀的用藥經(jīng)驗較為有限。
開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物預(yù)防之前，若臨床上懷疑存在MAC感染，則應(yīng)進行血培養(yǎng)分離MAC。對于即將開始利福布汀治療的患者，應(yīng)進行胸部X線檢查以排除活動性結(jié)核病。
4、組織胞漿菌病
對由于職業(yè)性暴露而存在風(fēng)險或居住于組織胞漿菌病流行率高的社區(qū)的患者，若CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于150/μL，建議使用伊曲康唑(200mg/d)進行組織胞漿菌病的預(yù)防。
考慮到耐藥性、成本、潛在藥物相互作用，不建議采用全身性治療，以預(yù)防**、口咽部或食管假絲酵母菌病。
唑類藥物具有致畸作用，且不能在妊娠早期使用。
5、隱球菌
不建議抗真菌性預(yù)防用藥常規(guī)用于防止隱球菌病，這是因為隱球菌病的發(fā)病率相對不高、缺乏與預(yù)防相關(guān)的生存獲益，存在藥物相互作用的可能性、可能發(fā)生抗真菌藥物耐藥，以及治療的成本。唑類藥物具有致畸作用，不能在妊娠期間使用。
6、球孢子菌病
CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于250/μL，且其IgG或IgM血清反應(yīng)呈陽性和居住或工作于球孢子菌病流行地區(qū)的患者，建議給予球孢子菌病的預(yù)防用藥。
7、巨細(xì)胞病毒
發(fā)生CMV疾病的風(fēng)險，主要是由晚期免疫抑制時潛伏性感染的再度激活所致，尤其是當(dāng)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL時。由于成本、耐藥風(fēng)險以及缺乏經(jīng)證實的生存獲益，不建議進行常規(guī)性預(yù)防。
對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)小于50/μL，且血清反應(yīng)陽性的患者，我們推薦每3-6個月進行1次眼科檢查，以早期發(fā)現(xiàn)CMV視網(wǎng)膜炎。向患者進行有關(guān)CMV視網(wǎng)膜炎癥狀(包括飛蚊癥和視力模糊)的教育，也是同樣重要的干預(yù)手段。
對于CMV血清反應(yīng)陰性的患者，應(yīng)告知其疾病傳播的潛在途徑；此外，這些患者還應(yīng)在必要時輸注CMV抗體陰性的血液或去白細(xì)胞的血細(xì)胞制品。
8、隱孢子蟲
我們建議不對隱孢子蟲采取預(yù)防措施。
艾滋病感染者的有些機會性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預(yù)防產(chǎn)生的現(xiàn)實效益，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出現(xiàn)問題之后的抗感染治療。
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