專家助陣解析ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南

    ——解讀2013 ESC 《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》

    2013年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）共發(fā)布4部新指南，分別為由ESC和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）聯(lián)合發(fā)布的高血壓管理指南、心臟起搏和心臟再同步化治療（CRT）指南、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性冠心病，SCAD）管理指南，及由ESC和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南。前兩部指南已于今年6月發(fā)布，后兩部指南則在本次ESC大會(huì)上正式發(fā)布。故在此，選取上述4部指南中的SCAD指南進(jìn)行介紹，并邀請(qǐng)中國(guó)專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，希望給予全科醫(yī)生一定的指導(dǎo)作用。

    SCAD指南關(guān)于診斷和防止的更新——更理性、更客觀

    SCAD的診斷流程

    由于各種檢查手段并非百分百有效，且或多或少會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，因此新指南建議用驗(yàn)前概率（pretest probability）決定檢查手段的價(jià)值，即在對(duì)有臨床癥狀者進(jìn)行某項(xiàng)檢查以評(píng)估其是否患有SCAD前，評(píng)估其罹患SCAD的可能性，根據(jù)該可能性及即將進(jìn)行的檢查手段敏感性和特異性，決定是否進(jìn)行該項(xiàng)檢查。

    SCAD的防止

    飲食和危險(xiǎn)因素控制 飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險(xiǎn)因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。

    藥物治療方面 對(duì)于SCAD患者，緩解心絞痛的一線藥物除短效硝酸鹽類外，還可使用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）以降低患者心律；當(dāng)患者心律較慢、存在禁忌證或不耐受時(shí)，可考慮使用二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB-DHP）；若患者的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛評(píng)分>2,則可考慮聯(lián)合使用β 受體阻滯劑、CCB-DHP.緩解心絞痛的二線藥物（可在一線藥物基礎(chǔ)上增加或更換）包括長(zhǎng)效硝酸鹽類及一些新上市藥物，如伊伐布雷定（lvabradine）、尼可地爾、雷諾拉嗪（ranolazine）及曲美他嗪等。

    血運(yùn)重建 新指南還強(qiáng)調(diào)，所有SCAD患者均應(yīng)接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運(yùn)重建中獲益。

    風(fēng)險(xiǎn)的定義和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 新指南也推薦對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建，但更新了風(fēng)險(xiǎn)的定義和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。既往指南僅基于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而新指南在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中納入了心臟影像技術(shù)。

    專家點(diǎn)評(píng)

    北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病科 劉梅林 教授：

    ESC新發(fā)布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)小血管和微血管病變?cè)诠谛牟“l(fā)病機(jī)制中的作用。

    新指南仍強(qiáng)調(diào)生活方式改變對(duì)冠心病控制的重要性。特別強(qiáng)調(diào)SCAD患者應(yīng)首先進(jìn)行藥物治療。對(duì)于接受藥物治療后癥狀不能緩解，或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)進(jìn)一步?jīng)Q定是否行介入治療甚至冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。在藥物治療方面，新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)阿司匹林不容忽視的地位，在阿司匹林不耐受時(shí)可選用氯吡格雷。應(yīng)特別注意的是，新指南還強(qiáng)調(diào)他汀在治療中的意義，并將他汀納入基本治療。

    冠心病危險(xiǎn)評(píng)估和分層也是新指南明確強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。冠心病患者應(yīng)該在經(jīng)常規(guī)心電圖、靜息超聲心動(dòng)圖評(píng)估后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，包括普通運(yùn)動(dòng)心電圖、運(yùn)動(dòng)超聲、運(yùn)動(dòng)核素等運(yùn)動(dòng)相關(guān)影像學(xué)檢查。在完成這些基本評(píng)估后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影。雖在冠心病診療領(lǐng)域一直遵循此評(píng)估順序，但新指南進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

    新指南還特別強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)合作、內(nèi)外科聯(lián)合對(duì)于患者個(gè)體化治療的重要性。

    總體而言，新指南更趨于理性，對(duì)于介入治療在緩解穩(wěn)定性心絞痛中的價(jià)值進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，并指出在穩(wěn)定性心絞痛患者中，介入治療所帶來(lái)的益處并未超過(guò)藥物治療。因此，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)生活方式的改變和藥物治療來(lái)緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量；對(duì)高?；颊邞?yīng)評(píng)估介入治療和CABG是否獲益更多，以最大程度減少心血管事件和降低死亡率。

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