便血病人臨床診療過(guò)程當(dāng)中遇到的“坑”
2019-11-23 16:15
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：裴硯濤
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 結(jié)腸鏡檢查應(yīng)該作為肛腸疾病術(shù)前不可忽視的檢查手段。
在這么多年臨床診療的過(guò)程當(dāng)中，經(jīng)常能遇到便血的病人，大便帶血，便前或者便后出血，有的為鮮血，有的為膿血，有的為暗紅色血塊，有的是黑便。在以前，電子結(jié)腸鏡檢查還未普及，就會(huì)有漏診的情況發(fā)生。隨著科技的發(fā)展，電子結(jié)腸鏡檢查的普及，對(duì)于腸癌的診出率進(jìn)一步提高。有效了減低了腸癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)。有的患者一有便血，認(rèn)為就是痔瘡引起，苦口婆心的勸解，仍拒絕做電子結(jié)腸鏡檢查。
曾經(jīng)遇到一個(gè)病人，內(nèi)痔很?chē)?yán)重，痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內(nèi)痔引起的便血，來(lái)醫(yī)院就為了做手術(shù)的，在我的積極勸導(dǎo)下，他才選擇了手術(shù)之前做電子結(jié)腸鏡檢查。腸鏡結(jié)果及病理結(jié)果回報(bào)是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕，多種因素引起的便血。右半結(jié)腸發(fā)生癌變，多為髓樣癌。癌腫本身，質(zhì)地比較脆弱，容易潰爛出血，多表現(xiàn)為果醬樣血便。而左半結(jié)腸如果發(fā)生癌變，糞便容易對(duì)腫瘤產(chǎn)生摩擦，損害腫瘤表面，導(dǎo)致腫瘤破裂，容易引起出血，出血后與糞便混合不均。左半結(jié)腸癌，容易產(chǎn)生環(huán)狀狹窄。而直腸癌，便血可為鮮紅色或者暗紅色，夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大，很容易造成大便變細(xì)，排便困難和肛門(mén)墜脹感。部分距離肛門(mén)比較近的直腸癌肛門(mén)鏡可發(fā)現(xiàn)。
不同年齡層次便血的主要原因不同
小兒的常見(jiàn)便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現(xiàn)便血的情況，病情反復(fù)。病因復(fù)雜難以明確，那么要警惕是否有小腸出血，小腸部位容易出現(xiàn)便血的原因多見(jiàn)于小腸憩室和小腸狹窄畸形，或者是腸血管疾病。其實(shí)不論是兒童還是成年人，如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內(nèi)鏡，是電子結(jié)腸鏡出現(xiàn)之后的又一診療技術(shù)革新。彌補(bǔ)電子結(jié)腸鏡的不足。對(duì)于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用，膠囊內(nèi)鏡檢查。而當(dāng)小腸出現(xiàn)腸梗阻或者腸道狹窄，或者大量出血，視野不清，那么不適合做膠囊內(nèi)鏡。
而青年患者都以肛周病變?yōu)橹?，例如痔瘡肛裂?/span>
隨著年齡的提高，腸癌的發(fā)病率會(huì)有提高，所以對(duì)于中老年患者一旦出現(xiàn)便血，要警惕腸癌的情況發(fā)生。
痔瘡出血是因?yàn)榍鷱埖闹天o脈破裂導(dǎo)致的，可以采用壓迫止血的方法，藥物止血。如果出血量較多，止血困難，那么考慮手術(shù)治療。肛裂反反復(fù)復(fù)發(fā)生，容易形成陳舊性肛裂，簡(jiǎn)單的藥物很難達(dá)到治愈，一般需要行肛裂切除術(shù)，少部分因?yàn)楦亓逊磸?fù)發(fā)生造成肛門(mén)狹窄，還需要做肛門(mén)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。
對(duì)于腸癌的病人來(lái)講，手術(shù)是治療大腸癌的主要手段。 根據(jù)治療目的不同，可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)切除為主的綜合治療，你比如說(shuō)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。據(jù)術(shù)中探查的具體情況確定切除范圍及手術(shù)方式，對(duì)于第Ⅳ期患者若出現(xiàn)腸梗阻或者嚴(yán)重出血時(shí)，一般暫不考慮根治手術(shù)，多采取姑息性手術(shù)切除。對(duì)于直腸癌患者根治性治療的基礎(chǔ)是手術(shù)。但是根據(jù)具體情況不同，有經(jīng)肛門(mén)切除，直腸全系膜切除手術(shù)。還有經(jīng)腹肛門(mén)闊約肌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。另外就是，放療和化療。放療一般對(duì)于直腸癌治療有著較為明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率，術(shù)后放療可減少?gòu)?fù)發(fā)率?；熢谀c癌的治療當(dāng)中，舉足輕重，術(shù)前化療可以縮小癌灶，增加手術(shù)的切除率，而術(shù)后化療主要是作為手術(shù)的輔助治療，為了減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能性。
而對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血治療，要根據(jù)其病情而決定，可分為活動(dòng)期和緩解期，臨床分型主要分為初發(fā)型，爆發(fā)型慢性，復(fù)發(fā)型，慢性持續(xù)型，氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物，例如，美沙拉嗪。 足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀，沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。 在應(yīng)用的過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該注意在癥狀達(dá)到緩解之后，開(kāi)始逐漸緩慢減量直至停藥，如果快速減量的話，容易導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。如果糖皮質(zhì)激素仍無(wú)效果，再考慮應(yīng)用硫嘌呤類藥物。
在治療過(guò)程當(dāng)中，一定要注意，避免早期使用糖皮質(zhì)激素類藥物 ，一定在應(yīng)用氨基水楊酸制劑，在4~8周，無(wú)明顯的療效才應(yīng)用。灌腸療法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療當(dāng)中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，灌腸藥物，直接作用于病變部位，平時(shí)應(yīng)用的主要有美沙拉嗪灌腸液，中藥灌腸以及錫類散和康復(fù)新液灌腸。若是在潰瘍性結(jié)腸炎急性期出血比較嚴(yán)重，藥物治療難以止血的話，急診手術(shù)治療。
總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于便血患者來(lái)說(shuō)，腸鏡檢查是最直接簡(jiǎn)單有效的手段。引起便血的原因，以肛周良性疾病最為常見(jiàn)。對(duì)于便血患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是鮮紅色還是暗紅，并不能作為是否做電子結(jié)腸鏡檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論出于對(duì)病人的負(fù)責(zé)，還是出于對(duì)醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)，電子結(jié)腸鏡檢查，都應(yīng)該作為術(shù)前不可忽視的檢查手段。對(duì)于拒絕做電子結(jié)腸鏡檢查的便血患者，我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書(shū)，或者談話記錄。醫(yī)生的職責(zé)我們要履行，風(fēng)險(xiǎn)我們要規(guī)避。
曾經(jīng)遇到一個(gè)病人，內(nèi)痔很?chē)?yán)重，痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內(nèi)痔引起的便血，來(lái)醫(yī)院就為了做手術(shù)的，在我的積極勸導(dǎo)下，他才選擇了手術(shù)之前做電子結(jié)腸鏡檢查。腸鏡結(jié)果及病理結(jié)果回報(bào)是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕，多種因素引起的便血。右半結(jié)腸發(fā)生癌變，多為髓樣癌。癌腫本身，質(zhì)地比較脆弱，容易潰爛出血，多表現(xiàn)為果醬樣血便。而左半結(jié)腸如果發(fā)生癌變，糞便容易對(duì)腫瘤產(chǎn)生摩擦，損害腫瘤表面，導(dǎo)致腫瘤破裂，容易引起出血，出血后與糞便混合不均。左半結(jié)腸癌，容易產(chǎn)生環(huán)狀狹窄。而直腸癌，便血可為鮮紅色或者暗紅色，夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大，很容易造成大便變細(xì)，排便困難和肛門(mén)墜脹感。部分距離肛門(mén)比較近的直腸癌肛門(mén)鏡可發(fā)現(xiàn)。
不同年齡層次便血的主要原因不同
小兒的常見(jiàn)便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現(xiàn)便血的情況，病情反復(fù)。病因復(fù)雜難以明確，那么要警惕是否有小腸出血，小腸部位容易出現(xiàn)便血的原因多見(jiàn)于小腸憩室和小腸狹窄畸形，或者是腸血管疾病。其實(shí)不論是兒童還是成年人，如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內(nèi)鏡，是電子結(jié)腸鏡出現(xiàn)之后的又一診療技術(shù)革新。彌補(bǔ)電子結(jié)腸鏡的不足。對(duì)于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用，膠囊內(nèi)鏡檢查。而當(dāng)小腸出現(xiàn)腸梗阻或者腸道狹窄，或者大量出血，視野不清，那么不適合做膠囊內(nèi)鏡。
而青年患者都以肛周病變?yōu)橹?，例如痔瘡肛裂?/span>
隨著年齡的提高，腸癌的發(fā)病率會(huì)有提高，所以對(duì)于中老年患者一旦出現(xiàn)便血，要警惕腸癌的情況發(fā)生。
痔瘡出血是因?yàn)榍鷱埖闹天o脈破裂導(dǎo)致的，可以采用壓迫止血的方法，藥物止血。如果出血量較多，止血困難，那么考慮手術(shù)治療。肛裂反反復(fù)復(fù)發(fā)生，容易形成陳舊性肛裂，簡(jiǎn)單的藥物很難達(dá)到治愈，一般需要行肛裂切除術(shù)，少部分因?yàn)楦亓逊磸?fù)發(fā)生造成肛門(mén)狹窄，還需要做肛門(mén)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。
對(duì)于腸癌的病人來(lái)講，手術(shù)是治療大腸癌的主要手段。 根據(jù)治療目的不同，可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)切除為主的綜合治療，你比如說(shuō)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。據(jù)術(shù)中探查的具體情況確定切除范圍及手術(shù)方式，對(duì)于第Ⅳ期患者若出現(xiàn)腸梗阻或者嚴(yán)重出血時(shí)，一般暫不考慮根治手術(shù)，多采取姑息性手術(shù)切除。對(duì)于直腸癌患者根治性治療的基礎(chǔ)是手術(shù)。但是根據(jù)具體情況不同，有經(jīng)肛門(mén)切除，直腸全系膜切除手術(shù)。還有經(jīng)腹肛門(mén)闊約肌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。另外就是，放療和化療。放療一般對(duì)于直腸癌治療有著較為明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率，術(shù)后放療可減少?gòu)?fù)發(fā)率?；熢谀c癌的治療當(dāng)中，舉足輕重，術(shù)前化療可以縮小癌灶，增加手術(shù)的切除率，而術(shù)后化療主要是作為手術(shù)的輔助治療，為了減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能性。
而對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血治療，要根據(jù)其病情而決定，可分為活動(dòng)期和緩解期，臨床分型主要分為初發(fā)型，爆發(fā)型慢性，復(fù)發(fā)型，慢性持續(xù)型，氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物，例如，美沙拉嗪。 足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀，沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。 在應(yīng)用的過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該注意在癥狀達(dá)到緩解之后，開(kāi)始逐漸緩慢減量直至停藥，如果快速減量的話，容易導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。如果糖皮質(zhì)激素仍無(wú)效果，再考慮應(yīng)用硫嘌呤類藥物。
在治療過(guò)程當(dāng)中，一定要注意，避免早期使用糖皮質(zhì)激素類藥物 ，一定在應(yīng)用氨基水楊酸制劑，在4~8周，無(wú)明顯的療效才應(yīng)用。灌腸療法在潰瘍性結(jié)腸炎的治療當(dāng)中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，灌腸藥物，直接作用于病變部位，平時(shí)應(yīng)用的主要有美沙拉嗪灌腸液，中藥灌腸以及錫類散和康復(fù)新液灌腸。若是在潰瘍性結(jié)腸炎急性期出血比較嚴(yán)重，藥物治療難以止血的話，急診手術(shù)治療。
總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于便血患者來(lái)說(shuō)，腸鏡檢查是最直接簡(jiǎn)單有效的手段。引起便血的原因，以肛周良性疾病最為常見(jiàn)。對(duì)于便血患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是鮮紅色還是暗紅，并不能作為是否做電子結(jié)腸鏡檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論出于對(duì)病人的負(fù)責(zé)，還是出于對(duì)醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)，電子結(jié)腸鏡檢查，都應(yīng)該作為術(shù)前不可忽視的檢查手段。對(duì)于拒絕做電子結(jié)腸鏡檢查的便血患者，我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書(shū)，或者談話記錄。醫(yī)生的職責(zé)我們要履行，風(fēng)險(xiǎn)我們要規(guī)避。
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