一、主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD－10: I71.001）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《中國(guó)高血壓防止指南2005修訂版》（衛(wèi)計(jì)委心血管病防止研究中心，中國(guó)高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南。

    1.臨床表現(xiàn)：

    （1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。

    （2）有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。

    2.輔助檢查：

    （1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。

    （2）多數(shù)患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體明顯升高。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《中國(guó)高血壓防止指南2005修訂版》（衛(wèi)計(jì)委心血管病防止研究中心，中國(guó)高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南。

    處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對(duì)DebakeyⅢ型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。

    1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心律。根據(jù)疼痛控制情況，可每6-8小時(shí)重復(fù)使用一次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。

    2.盡快控制血壓和心律至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快速（十分鐘?nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心律至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD－10:I71.001主動(dòng)脈夾層疾病編碼。

    2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白；

    （3）心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈CTA或MRA；

    （4）四肢血壓（ABI）。

    2.根據(jù)患者情況可選擇：血清心肌損傷標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚體等。

    （七）藥物選擇。

    1.急性期早期用藥。

    （1）控制疼痛：對(duì)持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心律。根據(jù)疼痛控制情況，可每6－8小時(shí)重復(fù)使用一次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。

    （2）盡快控制血壓和心律至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快速?0分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心律至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。

    2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心律控制在理想水平。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100－120/60－80mmHg，心律控制在50－70次/分。

    2.血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常。

    3.沒(méi)有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。

    （九）變異及原因分析。

    1.病情不穩(wěn)定，夾層進(jìn)展。

    2.合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3.需要外科手術(shù)或介入治療。

    二、主動(dòng)脈夾層臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD－10: I71.001）

    患者姓名：           性別：     年齡：   門診號(hào)：      住院號(hào)：

    住院日期：       年   月   日 住院日期：    年  月  日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天

    發(fā)病時(shí)間：      年   月   日   時(shí)   分  到達(dá)急診時(shí)間：     年   月   日   時(shí)   分

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