陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

    小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動(dòng)在希氏束以上的心動(dòng)過(guò)速。主要由折返機(jī)制造成，少數(shù)為自律性增高或平行心律，本病對(duì)藥物反應(yīng)良好的兒科急癥之一，若不及時(shí)治療易致心力衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時(shí)期多見?？砂l(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上，但多數(shù)患兒無(wú)器質(zhì)性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過(guò)度換氣、心臟手術(shù)時(shí)手術(shù)后，心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速？→重要疑診線

    嬰兒突然出現(xiàn)煩躁不安、手足亂動(dòng)、呼吸急促、拒乳、或突然意識(shí)模糊或年長(zhǎng)兒突然出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷等癥狀，心臟聽診心律顯著增快，心音強(qiáng)度一致。

    步驟二 能不能不是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速？→排除線索

    過(guò)早搏動(dòng) 大多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)兒可能感到心悸、心前區(qū)不適。心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整，突然出現(xiàn)一次提前到來(lái)的搏動(dòng)，隨后有一個(gè)間歇，早搏的心音強(qiáng)度與正常的心音相比稍有變化。

    室性心動(dòng)過(guò)速  在小兒極為少見，可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，也可見于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時(shí)患兒自覺(jué)疲乏無(wú)力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患兒無(wú)癥狀。心律增快，節(jié)律規(guī)則，但心音低鈍且強(qiáng)弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形，心室率150-250次/min，P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系。

    房室傳導(dǎo)阻滯  部分患兒無(wú)主訴，病情重者有乏力、氣短、眩暈，最嚴(yán)重的有阿-斯綜合征發(fā)作，甚至死亡。心律緩慢而規(guī)則，嬰兒低于80次/分，兒童低于60次/分，運(yùn)動(dòng)后僅有輕度增加。第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽到Ⅰ-Ⅱ級(jí)噴射性雜音。心電圖示P-P 間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律， P-R間期無(wú)固定關(guān)系。 心房率較心室率快。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    1.心臟聽診心律可高達(dá)300次/分，心律絕對(duì)規(guī)則，心音強(qiáng)度一致。

    2.心電圖特征

    ①P-R間期絕對(duì)整齊，心室率嬰兒230-325次/分，兒童160-220次/分。

    ②QRS波形態(tài)同竇性，若有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則呈右束支阻滯型。

    ③P波常與前一心動(dòng)的T波重疊，無(wú)法分辨。若P波出現(xiàn)，房性心動(dòng)過(guò)速P-R間期>0.10，交界性心動(dòng)過(guò)速P波呈逆行性。

    ④發(fā)作時(shí)間較久者可有暫時(shí)性ST-T波改變，發(fā)作中止后仍可持續(xù)1-2周。

    [治療程序]

    一般治療

    興奮刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作 年長(zhǎng)兒可先采用冰水毛巾敷面、壓舌板刺激咽部等的方法，但在嬰幼兒 多無(wú)效，尤其是已發(fā)生心力衰竭的患兒，不宜采用，以免加重心衰。

    藥物治療

    1.洋地黃類藥物 發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，伴心力衰竭者常靜脈使用洋地黃類藥物，一般選用西地蘭或地高辛快速飽和法。伴房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。

    2.心得安 每次0.05~0.15mg/kg ，以5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈推注，不少于5~10分鐘，必要時(shí)每6~8小時(shí)重復(fù)一次。重度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。

    3.心律平（普羅帕酮）每次1~2mg/kg ，以5%葡萄糖溶液10毫升稀釋后緩慢靜脈推注，不少于5~10分鐘，間隔30分鐘可重復(fù)給藥，一般不超過(guò)3次，有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯者慎用。

    4.維拉帕米（異搏定）每次0.1 mg/kg，以5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈推注，每分鐘不超過(guò)1 mg，房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。

    5.三磷酸腺苷（ATP）新生兒每次3~5 mg，幼兒5~10 mg，年長(zhǎng)兒10~15 mg，5秒鐘內(nèi)快速靜脈推注。操作中應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖心動(dòng)過(guò)速終止即停止操作，無(wú)效可5分鐘后加大劑量重復(fù)應(yīng)用。有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全者慎用。

    其他治療

    1.對(duì)藥物療效不佳的病例可采用直流電同步電擊轉(zhuǎn)律、食道調(diào)搏的方法控制心律。

    2.射頻消融 對(duì)于頻繁發(fā)作以至影響學(xué)習(xí)和生活，且藥物等方法又不能控制的病例可采用射頻消融的方法治療。

    [臨床經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)]

    發(fā)作終止后可口服地高辛維持量1個(gè)月，反復(fù)發(fā)作2次以上的病例，為預(yù)防復(fù)發(fā)，口服地高辛維持量6~12個(gè)月。原發(fā)病為預(yù)激綜合征的病例，口服心得安每日1 mg/kg，持續(xù)6~12個(gè)月。