筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),大凡消化性潰瘍、胃食管反流病,因七情失和,情志不暢所致者居多。病機多為肝氣郁結(jié),肝胃不和。病情反復(fù)發(fā)作,日久可導致脾胃虛弱,脾虛不能化濕,濕邪凝聚成痰,導致痰氣交阻于咽喉或食管,形成胃食管反流病和“梅核氣”。治療這類疾病時,宜從肝而治,采用疏肝理氣或清肝利膽為治療大法,注意健脾和胃,化痰祛濕,調(diào)暢氣機。
曾治一位十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎并胃食管反流病人,治療過程中從肝而治,主要抓住“氣”、“痰”、“郁”幾個病理特點,注重肝與脾胃的關(guān)系,驗證了《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的論述。
賴某某, 女,49歲,工人。初診主訴:胃脘堵悶間作一年,飯后明顯,無明顯泛酸燒心,鼻流清涕,時有口苦,無口干,大便不成形。納可,眠尚可。舌暗苔黃有齒痕,脈弱。診斷為十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎并胃食管反流。中醫(yī)診為胃痛(肝胃不和,肝胃郁熱,脾虛肝郁)?;颊邽橹心昱裕剿匾准痹暌着?,致肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,導致肝胃不和,胃失和降,故見胃脘堵悶,飯后明顯;肝氣郁久化熱,肝與膽以膜相連,互為表里,膽熱熏蒸,故見口苦;肝郁克脾,導致脾胃虛弱,故見大便不成形;舌暗苔黃有齒痕,脈弱,為肝胃郁熱、脾胃虛弱之象。本病病位在胃,與肝膽有關(guān),病性為本虛標實之證。治宜疏肝利膽,健脾和胃。以龍膽瀉肝湯合逍遙散加減:醋柴胡10克,郁金20克,香附15克,茵陳30克,防風10克,酒白芍20克,炙甘草5克,丹參30克,黃芩炭10克,龍膽炭3克,茯苓20克,土白術(shù)20克,三七粉6克,焦三仙30克,炒建曲20克,生黃芪30克。7劑。二診訴服藥后胃脘堵悶減輕,守方不變,繼服7劑。
三診時胃脘堵悶,胃脹不適,手足心熱,無明顯泛酸燒心,納尚可,小便色黃,大便質(zhì)粘。皮膚有濕疹,瘙癢。舌紅苔白厚膩,脈弱。此因患者脾虛濕盛,郁阻中焦,痰濕化熱,熏蒸肌膚,故皮膚出現(xiàn)濕疹,瘙癢;濕遏熱郁,阻于少陽肝膽與三焦,三焦氣機不暢,膽中之相火乃熾,故手足心熱,小便色黃,大便質(zhì)黏。少陽樞機不利,加上既往有肝膽郁熱,中焦氣機阻滯,故見胃脘堵悶,胃脹不適,舌紅苔白厚膩。取蒿芩清膽湯加減清膽利濕,和胃化痰:陳皮10克,清半夏10克,茯苓20克,生甘草3克,黃芩10克,黃連6,炒梔子10克,藿香10克,佩蘭10克,枳殼10克,厚樸10克,青蒿10克,地骨皮30克,白鮮皮20克,地膚子30克,炒建曲30克。7劑。
四診時訴,因食用滋膩之品后胃脹,時吐胃內(nèi)容物,無惡心,燒心無反酸,噯氣,手足心熱,多汗,時心煩。納可,小便色黃。舌紅苔黃,脈弦滑。此為患者食滋膩之品后導致原有的少陽濕熱證加劇,中焦氣機不暢,故癥見胃脹,時吐胃內(nèi)容物,噯氣;肝膽郁熱,故手足心熱,舌紅苔黃,脈弦滑。故治以清肝利膽,和胃降逆,予柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯、左金丸加減:醋柴胡10克,郁金20克,香附15克,茵陳30克,炒梔子15克,酒白芍20克,金錢草30克,丹參30克,黃芩10克,黃連5克,旋覆花10克,生赭石30克,吳茱萸3克,浙貝母10克,海螵蛸30克,瓦楞子30克。
五診時因咽有異物感、食后加重等癥,治宜行氣散結(jié),降逆化痰。用半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減:法半夏10克,厚樸10克,紫蘇子10克,茯苓20克,紫蘇葉10克,黃連3克,土白術(shù)20克,旋覆花10克,生赭石10克,紅景天20克,玫瑰花10克,煅蛤殼10克,煅海浮石10克。六診諸癥明顯減輕,故用上方加減鞏固療效。
該病案以胃中堵悶為主要臨床表現(xiàn)。以疏肝和胃、清肝降逆為治療原則,先給予龍膽瀉肝湯合逍遙散加減,繼而給予蒿芩清膽湯加減治療。后因痰濕痹阻咽喉,給以半夏厚樸湯加減治療,獲得良好療效。
本病案體現(xiàn)了肝與胃的密切關(guān)系,一是從五行生克上講,肝與胃是“所勝”“所不勝”關(guān)系;從位置講,肝與胃同處中焦,互為毗鄰,可以互相影響。三是肝主升發(fā),胃主通降,在調(diào)理氣機上,二者相互制約,相互為用,也體現(xiàn)了氣與痰的密切關(guān)系,氣滯可以導致水濕停聚,痰濕痹阻;同樣,痰濕痹阻可以影響氣機,繼而致肝膽疏泄不利。本案病位在胃,與肝膽有關(guān),病性為本虛標實。治以疏肝利膽,健脾和胃。以龍膽瀉肝湯合逍遙散加減。二診因患者病情好轉(zhuǎn),故守前方。三診以后根據(jù)病情變化分別給予清膽利濕,和胃化痰及行氣散結(jié),降逆化痰等治療。
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