化膿性細菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染,稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。本病最常累及膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié),其次為肘、肩和踝關(guān)節(jié)。
病因病理
中醫(yī)學認為該病總因人體正氣不足,邪毒壅滯關(guān)節(jié)為患。邪毒來源大致概括為三個方面:
正虛邪侵,感受暑濕邪毒:夏秋之交暑濕不從正化,客于營衛(wèi),阻于分肉,復(fù)加腠理不密,與氣血搏結(jié)而流注于關(guān)節(jié)。
余毒流注:疔、瘡、癤、癰失于治療或余毒未盡,或因擠壓、碰撞,毒邪走散,流注于四肢關(guān)節(jié)所致。
瘀血停滯,化熱成毒:因積勞過度,肢體經(jīng)絡(luò)受損,或因跌撲閃挫,瘀血停滯,郁而化熱,熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。
癥狀
(1)漿液滲出期:關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫,有白細胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液,多呈淡黃色,液內(nèi)有大量白細胞。這一階段關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞,若治療得當,滲出液可被完全吸收,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。
(2)漿液纖維蛋白滲出期:炎癥繼續(xù)發(fā)展,滲出液因含有細胞成分增多而變得量大、黏稠并渾濁。關(guān)節(jié)滑膜因炎癥而出現(xiàn)水腫、通透性增高,大量血漿蛋白滲透進入關(guān)節(jié)腔,纖維蛋白附著于關(guān)節(jié)軟骨表面而影響關(guān)節(jié)軟骨的正常營養(yǎng)代謝,滑液內(nèi)多數(shù)中性粒細胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)使關(guān)節(jié)軟骨遭受破壞,造成關(guān)節(jié)粘連而引起功能障礙。
(3)膿性滲出期:滲出液轉(zhuǎn)為膿性,內(nèi)含大量細菌和膿細胞,呈黃白色?;ず完P(guān)節(jié)軟骨被破壞,關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)嚴重障礙,甚至完全強直。
治療
本病治療原則:早期診斷,及時正確處理,盡量保留關(guān)節(jié)功能。根據(jù)不同病理階段和患者體質(zhì)狀況,結(jié)合病因,有針對性地選方用藥,內(nèi)外同治,中西醫(yī)結(jié)合。
1.初期
(1)內(nèi)治法
治法:清熱解毒,利濕化瘀。
方藥:黃連解毒湯合五神湯,藥用黃連9克,黃芩 6克,黃柏6克,梔子9克,茯苓12克,金銀花15克,牛膝10克,車前子12克,紫花地丁15克。
暑濕重者加佩蘭、薏苡仁、六一散等;熱毒余邪重者加生地黃、牡丹皮;蓄瘀化熱者加桃仁、紅花、丹參、三七等。
可同時配合全身支持治療及選用對致病菌敏感的抗生素,用藥期限為體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)使用2~3周。
(2)外治法
患肢制動:應(yīng)用石膏、夾板或牽引于功能位制動,有助于減輕肌肉痙攣和疼痛,防止感染擴散,預(yù)防畸形和病理性脫位。
局部敷藥:選用金黃膏、玉露膏等。有助于緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等。
關(guān)節(jié)腔穿刺:病變關(guān)節(jié)積液腫脹,有波動時行關(guān)節(jié)腔穿刺,抽液后注入冰黃液或抗生素。每日或隔日一次。可以及時地沖洗出纖維蛋白及白細胞釋出的溶酶體等有害物質(zhì),并局部注入抗生素增強關(guān)節(jié)抗感染作用。
2.釀膿期
(1)內(nèi)治法
治法:清熱解毒、涼血利濕。
方藥:五味消毒飲合黃連解毒湯,藥用金銀花20克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵子15克,黃連9克,黃芩6克,黃柏6克,梔子9克。
濕熱重者加薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子;熱毒內(nèi)盛癥見高熱神昏,甚或譫妄屬危候,上方加水牛角、生地黃、牡丹皮,配服安宮牛黃丸或紫雪丹等;若熾熱傷陰氣陰兩傷,舌光紅無苔者加生脈散。
同時可配合使用抗生素,肌內(nèi)注射與靜脈滴注相結(jié)合。必要時適當輸入全血,注意水電解質(zhì)和酸堿平衡,全身中毒反應(yīng)重出現(xiàn)休克表現(xiàn)者,按中毒性休克處理。
(2)外治法
關(guān)節(jié)腔穿刺鏡檢有膿細胞時可采用抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗;局部敷藥與患肢制動方法同初期。
3.潰膿期
(1)內(nèi)治法
①膿將潰未潰或初潰不暢
治法:托里透膿。
方藥:托里消毒散,藥用人參3克,川芎3克,白芍3克,生黃芪3克,當歸3克,白術(shù)3克,茯苓3克,金銀花3克,白芷1.5克,甘草1.5克,皂角刺1.5克,桔梗 1.5克。制成散劑沖服,或按病情酌定劑量,水煎服,每日一劑;或透膿散方,藥用生黃芪12克,穿山甲片(炒)3克,川芎9克,當歸6克,皂角刺5克。熱毒盛者加連翹、蒲公英、敗醬草等。
②潰后正虛
治法:補益氣血。
方藥:八珍湯,藥用當歸10克,川芎6克,熟地黃10克,白芍10克,黨參10克,白術(shù)10克,茯苓10克,炙甘草5克,生姜3片,大棗兩枚?;蚴笱a湯,藥用人參、肉桂(去粗皮)、川芎、地黃(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白術(shù)(焙)、炙甘草、黃芪、當歸、白芍各等份??膳浜线m當輸液、輸血,增加營養(yǎng)攝入等,以提高抗病能力。
(2)外治法
局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎濕敷,以促其局限或早日穿潰。收口期可外用生肌散等。引流不暢者可切開排膿。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,留置引流管,直至炎癥被控制后拔出引流管。此期若關(guān)節(jié)粘連、強直不可避免,應(yīng)使關(guān)節(jié)強直在功能位。
4.恢復(fù)期及后遺癥的處理
經(jīng)過積極正確的治療,炎癥消失病灶愈合,全身情況恢復(fù)良好,即應(yīng)循序漸進地進行關(guān)節(jié)功能鍛煉,可外用五加皮湯或海桐皮湯熏洗僵硬的關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)粘連周圍軟組織攣縮者,可進行理療或手法按摩以改善局部血運并松解粘連。
后遺癥主要包括關(guān)節(jié)強直、病理性脫位和周圍軟組織瘢痕攣縮。遺留關(guān)節(jié)畸形與功能障礙,對于非功能位關(guān)節(jié)強直畸形,可選用關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至關(guān)節(jié)置換術(shù)以矯正畸形,改善關(guān)節(jié)功能。此類手術(shù)宜嚴格掌握適應(yīng)癥,手術(shù)時機應(yīng)在關(guān)節(jié)感染治愈一年以后進行,以免復(fù)發(fā)。(摘自《骨傷科疾病中西醫(yī)診療技術(shù)》)
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