甲型病毒性肝炎的臨床診治體會
2019-04-22 14:46
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬龍駒
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[導(dǎo)讀] 在臨床診治過程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對于一些常見的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時間延長，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒感染所引起的疾病，是一種經(jīng)過消化道傳播的急性病毒性腸道傳染病。甲型肝炎病毒感染包括隱性感染和顯性感染兩種，后者會造成明顯肝損害，也就是急性甲型肝炎。雖然甲型肝炎發(fā)病較急，但是預(yù)后良好，一般主要以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)和護(hù)肝治療等治療為主，一般是不需要進(jìn)行抗病毒治療。
根據(jù)甲型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，目前主要分為黃疸型肝炎和無黃疸型肝炎。黃疸型肝炎主要分為三期
1、黃疸前期：畏寒、發(fā)熱、乏力、 食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適等、
2、黃疸期：發(fā)熱消退， 尿色加深如濃茶水樣，鞏膜和皮膚黃染。肝大，質(zhì)軟、邊 緣銳利、有壓痛及叩痛，可有脾腫大。
3、恢復(fù)期 ：癥狀逐漸 消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能復(fù)常[1]。無黃疸型肝炎：起病稍緩，癥狀較輕，可有全身乏力、食欲下降、惡心、 肝區(qū)痛，肝大，輕壓痛及叩痛。發(fā)病率高于黃疸型肝炎[2]。
對于出現(xiàn)上述癥狀疑似甲型病毒性肝炎的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行血液學(xué)的檢查來明確診斷，首先需要進(jìn)行肝功能的檢查，甲型肝炎患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高，膽紅素部分患者會增高，表明患者的肝臟已經(jīng)受到了損傷。其次需要進(jìn)行血清學(xué)抗體的檢查，一般需要檢測抗甲型肝炎病毒的IgM 和 IgG。IgM 一般在感染甲肝病毒后一周內(nèi)就會出現(xiàn)陽性，一般在3-6月左右可以恢復(fù)陰性，是早期診斷甲型肝炎的指標(biāo)。
IgG一般要到感染后 2-3月才轉(zhuǎn)變成陽性，對早期的診斷臨床意義不大。最后需要檢測患者的體液血液中的甲肝病毒，為診斷甲型肝炎提供最可靠的直接證據(jù)，具有很高的靈敏性和特異性，是診斷甲型肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中診斷的同時還需要進(jìn)行鑒別診斷，需要與戊型病毒性肝炎鑒別，兩者的主要的臨床癥狀非常相似，需要同時檢測抗甲型肝炎病毒IgM 和抗戊型肝炎病毒IgM ，用于兩者之間的鑒別。另外需要與藥物性肝炎鑒別，藥物性肝炎也會出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮疹等癥狀，同時有明顯的肝臟損傷，但是患者一般近期有使用對肝臟有損傷的藥物，停藥后一般肝功能迅速恢復(fù)正常。
對于診斷明確的甲型病毒性肝炎的患者的治療，首先需要注意休息，充分休息后可以減少體力以及腦力的消耗，使得肝臟的血液**得到保障，有利于肝臟功能的恢復(fù)?？梢悦黠@縮短病程，防止向重癥肝炎發(fā)展。在疾病的早期有明顯的消化道癥狀時候需要控制飲食，主要以低脂肪清淡飲食為主，等消化道癥狀好轉(zhuǎn)后，可以進(jìn)行普通飲食，一般不做過多的限制[3]。
保肝藥物可以使用易善復(fù)、 甘利欣、水飛薊素、硫普羅寧、 門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物，可以穩(wěn)定和修復(fù)肝細(xì)胞膜及解毒， 加速膽汁排泄，從而維持肝細(xì)胞正常功能。藥物治療不應(yīng)過多。對甲型肝炎病程遷延或 IgM 抗體持續(xù)在高水平的患者，可以用干擾素治療，3MU，1 次 / d，肌肉注射，一般用藥 10-20d。
經(jīng)過多例臨床診治發(fā)現(xiàn)，甲型病毒性肝炎診斷明確后只要進(jìn)行積極有效的治療，一般恢復(fù)較快，基本不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，向重癥肝炎發(fā)展的病例也是極為罕見，但是對于臨床癥狀不典型的甲型肝炎早期容易被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎、 感染性腹瀉、膽囊炎，血液病等疾病，直到出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝功能異常才發(fā)現(xiàn)被誤診，主要與肝炎臨床特征不明顯及接主治醫(yī)師重視不夠以及臨床經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)。
所以在臨床診治過程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對于一些常見的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時間延長，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。所以在臨床工作中對于診斷不明的患者需要在入院3天內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論，必要時需要進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合診療，以減少誤診和漏診。
參考文獻(xiàn)：
[1]匡建華 . 甲型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn) [J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 1996(08).
[2]劉崇柏 . 甲型病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及預(yù)防策略 [J]. 中國計(jì)劃免疫， 1998(06).
[3]趙寧，竇曉光 .376 例成人甲型病毒性肝炎臨床分析 [J]. 中 華臨床醫(yī)學(xué)薈萃雜志 ,2004(1):54-54
圖片來源：123RF
根據(jù)甲型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，目前主要分為黃疸型肝炎和無黃疸型肝炎。黃疸型肝炎主要分為三期
1、黃疸前期：畏寒、發(fā)熱、乏力、 食欲不振、惡心、嘔吐、上腹部不適等、
2、黃疸期：發(fā)熱消退， 尿色加深如濃茶水樣，鞏膜和皮膚黃染。肝大，質(zhì)軟、邊 緣銳利、有壓痛及叩痛，可有脾腫大。
3、恢復(fù)期 ：癥狀逐漸 消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能復(fù)常[1]。無黃疸型肝炎：起病稍緩，癥狀較輕，可有全身乏力、食欲下降、惡心、 肝區(qū)痛，肝大，輕壓痛及叩痛。發(fā)病率高于黃疸型肝炎[2]。
對于出現(xiàn)上述癥狀疑似甲型病毒性肝炎的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行血液學(xué)的檢查來明確診斷，首先需要進(jìn)行肝功能的檢查，甲型肝炎患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高，膽紅素部分患者會增高，表明患者的肝臟已經(jīng)受到了損傷。其次需要進(jìn)行血清學(xué)抗體的檢查，一般需要檢測抗甲型肝炎病毒的IgM 和 IgG。IgM 一般在感染甲肝病毒后一周內(nèi)就會出現(xiàn)陽性，一般在3-6月左右可以恢復(fù)陰性，是早期診斷甲型肝炎的指標(biāo)。
IgG一般要到感染后 2-3月才轉(zhuǎn)變成陽性，對早期的診斷臨床意義不大。最后需要檢測患者的體液血液中的甲肝病毒，為診斷甲型肝炎提供最可靠的直接證據(jù)，具有很高的靈敏性和特異性，是診斷甲型肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中診斷的同時還需要進(jìn)行鑒別診斷，需要與戊型病毒性肝炎鑒別，兩者的主要的臨床癥狀非常相似，需要同時檢測抗甲型肝炎病毒IgM 和抗戊型肝炎病毒IgM ，用于兩者之間的鑒別。另外需要與藥物性肝炎鑒別，藥物性肝炎也會出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮疹等癥狀，同時有明顯的肝臟損傷，但是患者一般近期有使用對肝臟有損傷的藥物，停藥后一般肝功能迅速恢復(fù)正常。
對于診斷明確的甲型病毒性肝炎的患者的治療，首先需要注意休息，充分休息后可以減少體力以及腦力的消耗，使得肝臟的血液**得到保障，有利于肝臟功能的恢復(fù)?？梢悦黠@縮短病程，防止向重癥肝炎發(fā)展。在疾病的早期有明顯的消化道癥狀時候需要控制飲食，主要以低脂肪清淡飲食為主，等消化道癥狀好轉(zhuǎn)后，可以進(jìn)行普通飲食，一般不做過多的限制[3]。
保肝藥物可以使用易善復(fù)、 甘利欣、水飛薊素、硫普羅寧、 門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物，可以穩(wěn)定和修復(fù)肝細(xì)胞膜及解毒， 加速膽汁排泄，從而維持肝細(xì)胞正常功能。藥物治療不應(yīng)過多。對甲型肝炎病程遷延或 IgM 抗體持續(xù)在高水平的患者，可以用干擾素治療，3MU，1 次 / d，肌肉注射，一般用藥 10-20d。
經(jīng)過多例臨床診治發(fā)現(xiàn)，甲型病毒性肝炎診斷明確后只要進(jìn)行積極有效的治療，一般恢復(fù)較快，基本不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，向重癥肝炎發(fā)展的病例也是極為罕見，但是對于臨床癥狀不典型的甲型肝炎早期容易被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎、 感染性腹瀉、膽囊炎，血液病等疾病，直到出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝功能異常才發(fā)現(xiàn)被誤診，主要與肝炎臨床特征不明顯及接主治醫(yī)師重視不夠以及臨床經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)。
所以在臨床診治過程中需要充分的進(jìn)行臨床思考，對于一些常見的臨床癥狀需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診或者漏診均可能導(dǎo)致甲型病毒性肝炎的治療的延誤，導(dǎo)致患者的恢復(fù)慢，住院時間延長，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者的死亡。所以在臨床工作中對于診斷不明的患者需要在入院3天內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論，必要時需要進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合診療，以減少誤診和漏診。
參考文獻(xiàn)：
[1]匡建華 . 甲型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn) [J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 1996(08).
[2]劉崇柏 . 甲型病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及預(yù)防策略 [J]. 中國計(jì)劃免疫， 1998(06).
[3]趙寧，竇曉光 .376 例成人甲型病毒性肝炎臨床分析 [J]. 中 華臨床醫(yī)學(xué)薈萃雜志 ,2004(1):54-54
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