鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤 

一、流行病學(xué)特征 

1.來源于鼻腔 、鼻竇的惡性黑色素瘤占0.3%-2%。 

2.原發(fā)于鼻腔、鼻竇的惡性黑色素瘤來源于外胚層，由呼吸道粘膜的黑色素細(xì)胞惡變而來，最常見的發(fā)病部位是鼻腔，其次為上頜竇、篩竇和蝶竇。 

3.鼻腔惡性黑色素瘤 發(fā)病年齡為50-80歲，平均65歲，男女發(fā)病率1-2:1. 

4.鼻腔及鼻竇的黑色素瘤常轉(zhuǎn)移至肺和腦。

癥狀： 

常見癥狀是單側(cè)鼻塞、涕中帶血、頭痛、嗅覺下降?？汕址副歉]、眼眶、及鼻咽部引起相應(yīng)癥狀，如眼球突出、移位、復(fù)視、視力下降、患側(cè)耳鳴、聽力下降，侵犯上頜竇可出現(xiàn)面部隆起，侵犯顱內(nèi)可至劇烈頭痛。 

體征： 

腫瘤多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁（中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、等）和鼻中隔，少數(shù)位于鼻竇，外鼻罕見。腫瘤外觀呈黑色、紫褐色或淡紅色，如結(jié)節(jié)狀，菜花狀或者息肉樣，有彈性，觸之易出血。表面常有潰瘍或者壞死組織。 

誤診的原因： 

1. 早期癥狀表現(xiàn)為鼻塞或鼻出血，缺乏典型癥狀。

2. 瘤細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變異大。 

3. 黏膜惡性黑色素瘤黑色素含量較少。 

4. 臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對(duì)本病臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。 

二、基因突變情況： 突變基因 突變率（國(guó)外） 突變率（國(guó)內(nèi)） BRAF 0-10% 12.5% KIT 5%-27% 19.2% NRAS 13%-22% 9.2% P16JNK4A 55.2%-60% 無報(bào)道 

三、診斷與分期： 

診斷： 金標(biāo)準(zhǔn)，病理組織學(xué)檢查。需要常規(guī)做免疫組化。 S-100蛋白（酸性鈣結(jié)合蛋白）,Melan-A （黑素細(xì)胞株黑素),HMB-45（細(xì)胞質(zhì)糖蛋白）和Vim（波形纖維蛋白），其中HMB-45對(duì)惡性黑色素瘤的診斷具有特異性。 影像學(xué)表現(xiàn)： CT：具有一般惡性腫瘤的共同特點(diǎn)，

診斷困難。 

MRI：表現(xiàn)有一定的特異性，T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)，與其他腫瘤的信號(hào)表現(xiàn)相反，為其特點(diǎn)。 由于MRI信號(hào)強(qiáng)度受黑色素含量及是否伴有出血及出血時(shí)間不同等因素的共同影響，造成信號(hào)不典型，定性困難，因此確診還需要病理檢查。 

1）術(shù)前評(píng)估 常規(guī)體檢+原發(fā)病灶范圍和頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估。 鼻腔粘膜血運(yùn)豐富，禁忌做大塊活檢，有色素型黑色素瘤避免術(shù)前活檢，建議術(shù)中冰凍，高度懷疑的無色素型黑色素瘤，可采取術(shù)前活檢+術(shù)中冰凍。 

2）術(shù)前分期 沒有公認(rèn)的分期，大部分采用AJCC分期，Kish分期和TNM分期，其中AJCC分期最常用。

四，綜合治療策略： 

患者分期 治療原則 III期 對(duì)原發(fā)灶徹底切除，建議術(shù)后原發(fā)灶追加放療或者密切隨訪。 IV A期 T4aN0M0 對(duì)病灶徹底切除，術(shù)后對(duì)原發(fā)灶追加放療。  T3-T4aN1M0 對(duì)病灶徹底切除，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后對(duì)原發(fā)灶及頸部追加放療。  IV B期 進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療或者姑息性放療或者系統(tǒng)治療。 IV C期 進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療或者姑息性放療或者系統(tǒng)治療?；蚺R終關(guān)懷。 

綜合治療策略： 

1，術(shù)前評(píng)估 

1）原發(fā)灶評(píng)估：通過增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MRI判斷腫瘤范圍。 

2）局部轉(zhuǎn)移評(píng)估：通過超聲或者增強(qiáng)CT對(duì)局部淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估。 

3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估：頭胸部 CT、腹部超聲或者增強(qiáng)CT/MRI和全身骨掃描等。條件允許可做ＰＥＴ－ＣＴ明確全身轉(zhuǎn)移情況。 

２，手術(shù)治療 

包括原發(fā)病灶和局部轉(zhuǎn)移灶切除，尤其是Ｔ３及Ｔ４ａ首選手術(shù)治療。 

原發(fā)病灶的切除 

1.對(duì)早期鼻腔及鼻竇原發(fā)灶的切除，傳統(tǒng)鼻側(cè)切開進(jìn)路和內(nèi)鏡手術(shù)都可達(dá)到腫瘤全部切除，內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)遭遇手術(shù)中能發(fā)現(xiàn)微小的腫瘤衛(wèi)星灶和周圍色素沉著，創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快。 

2.內(nèi)鏡手術(shù)原則是：完整切除腫塊，禁忌局部擠壓和保證切緣陰性。安全界為１.５－２ｃｍ。 

3.安全切緣判定原則為切除到腫瘤組織周圍影響正常毗鄰解剖區(qū)的組織間隔即可。腫瘤累計(jì)下頜骨骨膜時(shí)行下頜骨部分，水平或者垂直切除，通常距腫瘤２ｃｍ。 頸部淋巴結(jié)及復(fù)發(fā)處理 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，原則上不做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。局部復(fù)發(fā)者，分期未達(dá)到T4b，仍考慮手術(shù)切除。局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者無轉(zhuǎn)移可考慮功能性頸清掃或者根治性頸清掃。 

全身治療 

１）ＣＴＬＡ－４單抗。阻斷腫瘤免疫抑制。 

２）PD-1單抗，ipilimumab(易普利姆瑪)，Nivolumab（納武單抗）。 

3）個(gè)體靶向治療。

4）抗血管生成靶向藥物，貝伐珠單抗。 預(yù)后期隨訪 鼻腔及鼻竇的惡性黑色素瘤5年和10年生存率分別為20%和28%。  

參考文獻(xiàn)：

1、《中國(guó)黑色素瘤診療指南》2015版第九章，頭頸部粘膜黑色素瘤，p59~70。