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淺談侵襲性真菌性鼻竇炎

2019-01-21 12:00 閱讀:14225 來源:愛愛醫(yī) 作者:趙海源 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴(yán)重的鼻腔鼻竇疾病之一,最常見于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù):鼻竇粘膜,粘膜下層,血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細(xì)分為三種不同的形式:急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎(AFIFS),慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴(yán)重的鼻腔鼻竇疾病之一,最常見于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù):鼻竇粘膜,粘膜下層,血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細(xì)分為三種不同的形式:急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎(AFIFS),慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
淺談侵襲性真菌性鼻竇炎

圖片來源:123RF

AFIFS是由于鼻腔和鼻竇粘膜中的真菌通過血管侵入大腦的眼眶,血管和薄壁組織而迅速擴(kuò)散的結(jié)果。持續(xù)時間不到4周的時間過程將急性和慢性疾病分開 ?;颊咄ǔ;加信c中性粒細(xì)胞功能受損相關(guān)的疾病,例如:血液系統(tǒng)惡性腫瘤,再生障礙性貧血,血色素沉著癥,胰島素依賴性糖尿病,艾滋病,器官移植或正在接受全身性類固醇或化療藥物的醫(yī)源性免疫抑制 。

診斷

在免疫功能低下的患者群體中,48小時適當(dāng)?shù)膹V譜靜脈注射抗生素或存在局部鼻竇炎癥狀后,出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)該使用影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查 。AFIFS鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)是鼻粘膜外觀的改變。粘膜變色可以是可變的,并且可以是灰色,綠色,白色或黑色。變色,肉芽和潰瘍通常代替正常的淺粉紅色粘膜。白色變色表明繼發(fā)于血管中心侵襲的組織缺血,而黑色變色是組織壞死的晚期發(fā)現(xiàn)。鼻甲最常見粘膜異常,其次是鼻中隔,上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉區(qū)域是早期侵入過程的特征,并且可以在粘膜的客觀變化發(fā)展之前。還應(yīng)注意減少鼻粘膜出血或感覺,因?yàn)樗鼈兛赡苁钦婢肭值嫩E象。

對于患有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥,持續(xù)發(fā)燒或局部化鼻竇癥狀的兒科患者,術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查可能是最有效的檢查手段。

通常在患有發(fā)燒或鼻腔鼻竇癥狀的免疫功能低下患者進(jìn)行鼻竇的CT。在高風(fēng)險患者中應(yīng)獲得軸向和冠狀平面圖像。如果懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)擴(kuò)張,則使用靜脈造影。嚴(yán)重的單側(cè)鼻腔粘膜增厚已被證實(shí)是CT上常見表現(xiàn),提示潛在的侵襲性真菌性鼻竇炎。周圍脂肪層的浸潤可能是AFIFS的最早成像證據(jù)。 盡管AFIFS的診斷不能通過影像學(xué)檢查確診,但CT掃描有助于確定竇結(jié)構(gòu)的個體差異以及可能的眶周和顱內(nèi)擴(kuò)散。MRI在描述疾病的顱內(nèi)范圍方面優(yōu)于CT,它可能在評估顱內(nèi)侵犯跡象的患者中發(fā)揮作用,有助于鑒別精神狀態(tài)改變,眼眶頂端綜合征,癲癇發(fā)作或中風(fēng)等疾病。

AFIFS的診斷包括臨床懷疑與標(biāo)本的培養(yǎng)和顯微鏡檢查。由于快速診斷是必要的,氫氧化鉀 - calcofluor white方法是最常用的組織學(xué)染色劑中最敏感的。如果真菌疾病符合以下標(biāo)準(zhǔn),則確定其是侵入性的:(1)粘膜下層內(nèi)的菌絲形式,有或沒有血管中心侵襲;(2)組織壞死,宿主炎癥細(xì)胞浸潤最小 。冷凍切片允許及時診斷,如果是陽性,可以立即啟動適當(dāng)?shù)目拐婢委熀脱娱L手術(shù)切除。冷凍切片和特殊染色劑都不能明確區(qū)分真菌種類,但這種區(qū)別通??梢栽谟谰眯越M織病理學(xué)切片上進(jìn)行。 毛霉菌病真菌成分寬,帶狀,不規(guī)則,很少分離,而曲霉病表現(xiàn)出更狹窄的菌絲,有規(guī)則的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵襲性的,但它不是毛霉菌所見的閉塞性浸潤 。

治療和預(yù)后

AFIFS的治療需要首先治療潛在的誘發(fā)條件,手術(shù)清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)娜砜拐婢委?。糖尿病酮癥酸中毒的治療或中性粒細(xì)胞減少癥的治療可以與全身性抗真菌劑同時開始。在移植患者,或誰具有血液學(xué)惡性腫瘤,白細(xì)胞輸血和粒細(xì)胞集落**因子給藥,以增加的絕對中性粒細(xì)胞計數(shù),以高于1000個/ mm 3 已顯示出改善的存活 .

對于大多數(shù)患有AFIFS的患者,醫(yī)學(xué)抗真菌治療包括全身性兩性霉素B,靜脈劑量為0.25至1.0mg / kg / d,總劑量為2至4g,持續(xù)6至8周。在一些繼發(fā)于腎毒性的患者中,兩性霉素B的使用受到限制,并且它們可以是濃度為3至5mg / kg / d的脂質(zhì)體兩性霉素B的候選者。脂質(zhì)體兩性霉素價格加高,可以考慮使用于臨床證實(shí)的免疫受損宿主中的真菌感染,其具有升高的血清肌酸酐(> 2.5mg / dL)或使的真菌疾病進(jìn)展的副作用。伏立康唑,

單獨(dú)的抗真菌藥物不足以治療侵襲性真菌性鼻竇炎。應(yīng)對所有患有活檢證實(shí)的疾病的患者或任何懷疑患有真菌入侵的患者進(jìn)行早期侵襲性內(nèi)鏡鼻竇清創(chuàng)術(shù)。根治性上頜骨切除術(shù),顱面切除術(shù)和眶骨切除術(shù),可以消除鼻腔外的疾病。

內(nèi)窺鏡鼻竇清創(chuàng)減緩疾病的進(jìn)展,減少真菌負(fù)荷,并提供用于培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷的標(biāo)本 。所涉及的鼻竇或結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)通常需要擴(kuò)大范圍,直到暴露出明顯的出血邊緣。如果血小板計數(shù)大于60×10 9 / L ,則血小板減少癥患者的出血可以減少 。如果懷疑鼻腔內(nèi)殘留的疾病,應(yīng)在48至72小時內(nèi)安排第二次治療。隨訪包括每周嚴(yán)格的鼻內(nèi)窺鏡檢查,直至中性粒細(xì)胞減少逆轉(zhuǎn),此后應(yīng)每月一次,連續(xù)6個月 .

有癥狀性顱內(nèi)受累的患者的死亡率很高 。因此,患有眼眶頂端受累或顱內(nèi)擴(kuò)散的患者不太可能對根治性手術(shù)做出反應(yīng),并應(yīng)在考慮根治性外科手術(shù)時給予適當(dāng)?shù)淖稍?。

真菌生物種類也是影響預(yù)后的因素。無論患者的潛在病情如何,感染毛霉菌的患者治療效果不及感染曲霉菌的患者好。

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