下咽和頸部食管腫瘤的治療
2019-01-21 11:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張艷凱
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學(xué)上，絕大多數(shù)這些病變是鱗狀細(xì)胞癌，其通常處于晚期階段，因此對(duì)管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進(jìn)的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的多學(xué)科方法被用于制定治療計(jì)劃。
下咽部是咽部的區(qū)域，其從下咽部的上咽部延伸至頸部食管。頸部食管是食道的一部分，延伸到胸腔入口。下咽部分為三個(gè)區(qū)域：梨狀竇，后環(huán)狀區(qū)和咽后壁。下咽部的腫瘤經(jīng)常延伸到侵入喉部。下咽部鱗狀細(xì)胞癌與頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后最差有關(guān)。大多數(shù)下咽SCC患者年齡較大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，并且有大量飲酒史。頭頸部SCC發(fā)展過(guò)程中酒精和煙草攝入量，遺傳傾向，飲食和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之間的因果關(guān)系也適用于下咽癌。
患有下咽和頸部食管病變的患者通常處于疾病晚期。由于相鄰結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)邊界不像其他部位（例如喉部）那樣有限，因此該區(qū)域的病變可以增長(zhǎng)到不如大多數(shù)其他頭部和頸部位置的尺寸，因此直到這種疾病已經(jīng)發(fā)展了一段時(shí)間。因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域也有豐富的淋巴引流，頸部腫塊并不常見(jiàn)，尤其是晚期疾病。
治療
下咽和頸部食管癌的治療演變與頭頸部其他部位的癌癥治療方法相似。標(biāo)準(zhǔn)療法的重點(diǎn)是根治性手術(shù)，然后是放射治療或單獨(dú)放射治療。通常，T1或選擇T2腫瘤的選擇包括手術(shù)，然后進(jìn)行放療或化療，然后進(jìn)行殘余淋巴結(jié)手術(shù)治療殘余淋巴結(jié)病。對(duì)于所有其他病變，根治術(shù)后接受術(shù)后放射治療是標(biāo)準(zhǔn)做法。喉部保存，使用誘導(dǎo)化學(xué)療法，然后使用放射療法，也是一種合理的替代方案。與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)方法相比，新的手術(shù)選擇，如經(jīng)口激光顯微外科手術(shù)（TLM）和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS），允許更多的患者進(jìn)行功能保留手術(shù)，吞咽和言語(yǔ)功能更好。
部分咽切除術(shù)。
當(dāng)腫瘤分期為T1或T2并且僅限于梨狀竇的后壁或側(cè)壁時(shí)，考慮該選項(xiàng)。該技術(shù)的禁忌癥包括將腫瘤擴(kuò)展到梨狀竇的多于一個(gè)壁，梨狀頂端的延伸，或以任何方式涉及喉部。可以對(duì)這些病變采取四種手術(shù)方法：1）部分咽切除術(shù)，包括側(cè)咽切開術(shù); 2）側(cè)面甲狀腺移植術(shù); 3）前部經(jīng)**咽喉切開術(shù); 4）和中位下頜下頜舌切開術(shù)。
內(nèi)鏡下二氧化碳激光切除術(shù)。
內(nèi)窺鏡治療下咽腫瘤的方法代表了從保護(hù)性喉部手術(shù)到更徹底的摘除的過(guò)渡。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：1）不需要?dú)夤茉炜谛g(shù); 2）保留上頜骨肌肉組織允許更正常的吞咽，3）通常不需要額外的重建， 4）住院時(shí)間減少。
經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。
機(jī)器人手術(shù)是一種相對(duì)較新的發(fā)展，已應(yīng)用于各種手術(shù)亞?？疲⒃谶^(guò)去十年中應(yīng)用于耳鼻喉科。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：能夠在沒(méi)有外切口的情況下進(jìn)行手術(shù)，保留咽叢，減少恢復(fù)口腔飲食的時(shí)間。
全部喉切除術(shù)與部分或全部咽切除術(shù)。
對(duì)于判斷為不適合保守治療和下咽部T4病變的T3病變，將標(biāo)準(zhǔn)喉切除術(shù)與切除所涉及的梨狀肌壁相結(jié)合，完成了這項(xiàng)手術(shù)。此外，全喉咽喉切除術(shù)（TLP）越來(lái)越多地用作化學(xué)放射方案失敗的補(bǔ)救程序。如果保留足夠的咽粘膜殘余，則可以實(shí)現(xiàn)初次閉合的這些缺損的重建。
放射治療
使用放療作為下咽癌的單一模態(tài)療法僅限于早期病變，例如T1和選擇的T2腫瘤。有利的病變被認(rèn)為是外觀上具有外生性的病變，并且這些病變僅限于梨狀竇的內(nèi)側(cè)壁。盡管可能需要對(duì)大塊頸部疾病進(jìn)行手術(shù)搶救，但頸部包括在放射野中?？梢允褂眠@種方式的其他背景是老年人，衰弱患者，拒絕手術(shù)治療的晚期病變患者或姑息治療。與放射相關(guān)的并發(fā)癥包括粘膜炎，狹窄，喉道水腫引起的氣道損害，軟骨壞死和吞咽困難。強(qiáng)度調(diào)節(jié)放射治療（IMRT）的引入顯著降低了這些副作用。除了輻射劑量的標(biāo)準(zhǔn)遞送之外，已經(jīng)顯示改變的分級(jí)方案實(shí)現(xiàn)了改善頭頸癌患者的局部控制。 誘導(dǎo)化療的初級(jí)放射治療相當(dāng)于基于3年和5年生存的初級(jí)手術(shù)。
伴隨放化療組合方式試圖將這兩種藥劑對(duì)癌細(xì)胞的毒性作用結(jié)合起來(lái)以獲得治療益處。除了直接毒性作用外，同時(shí)化療還可能使腫瘤細(xì)胞放射增敏。這些方法使用順鉑，5-FU，紫杉烷/紫杉醇和羥基脲的各種組合以及輻射。顯然，并發(fā)治療的一個(gè)不利影響是對(duì)患者的毒性顯著增加。這些毒性與僅用個(gè)體治療方法治療的患者相同，但更為嚴(yán)重。
頸部管理
區(qū)域轉(zhuǎn)移的控制是下咽和頸部食管腫瘤管理的重要組成部分。由于淋巴引流豐富且代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移性疾病的腫瘤百分比很高，因此在該地區(qū)尤為重要。至于其他部位，頸部管理的討論可以分為選擇性頸部解剖（針對(duì)N0階段頸部）和治療性頸部解剖（針對(duì)N +頸部）。對(duì)于具有陽(yáng)性淋巴結(jié)的頸部，目前的治療方法是治療兩者，既可以通過(guò)放射治療，也可以在必要時(shí)進(jìn)行搶救手術(shù)，或者通過(guò)手術(shù)然后進(jìn)行放射治療。對(duì)于N0階段的同側(cè)頸部，有證據(jù)表明除了早期病變之外，對(duì)于除了早期病變之外的所有病灶都可以治療頸部?jī)蓚?cè)，單獨(dú)的頸部夾層可能就足夠了。
盡管存活率是衡量所有頭頸癌治療成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)，但患者對(duì)治療后生活質(zhì)量（QOL）的認(rèn)知也是一項(xiàng)重要措施。由于化療，放射和重建選擇已經(jīng)促進(jìn)了這些疾病的管理，患者對(duì)其治療后生活的感知問(wèn)題已經(jīng)成為QOL研究中最好的問(wèn)題。
腫瘤管理的意義
下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學(xué)上，絕大多數(shù)這些病變是鱗狀細(xì)胞癌，其通常處于晚期階段，因此對(duì)管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進(jìn)的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的多學(xué)科方法被用于制定治療計(jì)劃。當(dāng)使用基于手術(shù)的主要方法時(shí)，仔細(xì)評(píng)估腫瘤范圍是至關(guān)重要的，必須考慮手術(shù)缺陷的重建挑戰(zhàn)，這會(huì)影響吞咽，言語(yǔ)和呼吸。
圖片來(lái)源：123RF
臨床癥狀患有下咽和頸部食管病變的患者通常處于疾病晚期。由于相鄰結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)邊界不像其他部位（例如喉部）那樣有限，因此該區(qū)域的病變可以增長(zhǎng)到不如大多數(shù)其他頭部和頸部位置的尺寸，因此直到這種疾病已經(jīng)發(fā)展了一段時(shí)間。因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域也有豐富的淋巴引流，頸部腫塊并不常見(jiàn)，尤其是晚期疾病。
治療
下咽和頸部食管癌的治療演變與頭頸部其他部位的癌癥治療方法相似。標(biāo)準(zhǔn)療法的重點(diǎn)是根治性手術(shù)，然后是放射治療或單獨(dú)放射治療。通常，T1或選擇T2腫瘤的選擇包括手術(shù)，然后進(jìn)行放療或化療，然后進(jìn)行殘余淋巴結(jié)手術(shù)治療殘余淋巴結(jié)病。對(duì)于所有其他病變，根治術(shù)后接受術(shù)后放射治療是標(biāo)準(zhǔn)做法。喉部保存，使用誘導(dǎo)化學(xué)療法，然后使用放射療法，也是一種合理的替代方案。與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)方法相比，新的手術(shù)選擇，如經(jīng)口激光顯微外科手術(shù)（TLM）和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS），允許更多的患者進(jìn)行功能保留手術(shù)，吞咽和言語(yǔ)功能更好。
部分咽切除術(shù)。
當(dāng)腫瘤分期為T1或T2并且僅限于梨狀竇的后壁或側(cè)壁時(shí)，考慮該選項(xiàng)。該技術(shù)的禁忌癥包括將腫瘤擴(kuò)展到梨狀竇的多于一個(gè)壁，梨狀頂端的延伸，或以任何方式涉及喉部。可以對(duì)這些病變采取四種手術(shù)方法：1）部分咽切除術(shù)，包括側(cè)咽切開術(shù); 2）側(cè)面甲狀腺移植術(shù); 3）前部經(jīng)**咽喉切開術(shù); 4）和中位下頜下頜舌切開術(shù)。
內(nèi)鏡下二氧化碳激光切除術(shù)。
內(nèi)窺鏡治療下咽腫瘤的方法代表了從保護(hù)性喉部手術(shù)到更徹底的摘除的過(guò)渡。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：1）不需要?dú)夤茉炜谛g(shù); 2）保留上頜骨肌肉組織允許更正常的吞咽，3）通常不需要額外的重建， 4）住院時(shí)間減少。
經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。
機(jī)器人手術(shù)是一種相對(duì)較新的發(fā)展，已應(yīng)用于各種手術(shù)亞?？疲⒃谶^(guò)去十年中應(yīng)用于耳鼻喉科。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：能夠在沒(méi)有外切口的情況下進(jìn)行手術(shù)，保留咽叢，減少恢復(fù)口腔飲食的時(shí)間。
全部喉切除術(shù)與部分或全部咽切除術(shù)。
對(duì)于判斷為不適合保守治療和下咽部T4病變的T3病變，將標(biāo)準(zhǔn)喉切除術(shù)與切除所涉及的梨狀肌壁相結(jié)合，完成了這項(xiàng)手術(shù)。此外，全喉咽喉切除術(shù)（TLP）越來(lái)越多地用作化學(xué)放射方案失敗的補(bǔ)救程序。如果保留足夠的咽粘膜殘余，則可以實(shí)現(xiàn)初次閉合的這些缺損的重建。
放射治療
使用放療作為下咽癌的單一模態(tài)療法僅限于早期病變，例如T1和選擇的T2腫瘤。有利的病變被認(rèn)為是外觀上具有外生性的病變，并且這些病變僅限于梨狀竇的內(nèi)側(cè)壁。盡管可能需要對(duì)大塊頸部疾病進(jìn)行手術(shù)搶救，但頸部包括在放射野中?？梢允褂眠@種方式的其他背景是老年人，衰弱患者，拒絕手術(shù)治療的晚期病變患者或姑息治療。與放射相關(guān)的并發(fā)癥包括粘膜炎，狹窄，喉道水腫引起的氣道損害，軟骨壞死和吞咽困難。強(qiáng)度調(diào)節(jié)放射治療（IMRT）的引入顯著降低了這些副作用。除了輻射劑量的標(biāo)準(zhǔn)遞送之外，已經(jīng)顯示改變的分級(jí)方案實(shí)現(xiàn)了改善頭頸癌患者的局部控制。 誘導(dǎo)化療的初級(jí)放射治療相當(dāng)于基于3年和5年生存的初級(jí)手術(shù)。
伴隨放化療組合方式試圖將這兩種藥劑對(duì)癌細(xì)胞的毒性作用結(jié)合起來(lái)以獲得治療益處。除了直接毒性作用外，同時(shí)化療還可能使腫瘤細(xì)胞放射增敏。這些方法使用順鉑，5-FU，紫杉烷/紫杉醇和羥基脲的各種組合以及輻射。顯然，并發(fā)治療的一個(gè)不利影響是對(duì)患者的毒性顯著增加。這些毒性與僅用個(gè)體治療方法治療的患者相同，但更為嚴(yán)重。
頸部管理
區(qū)域轉(zhuǎn)移的控制是下咽和頸部食管腫瘤管理的重要組成部分。由于淋巴引流豐富且代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移性疾病的腫瘤百分比很高，因此在該地區(qū)尤為重要。至于其他部位，頸部管理的討論可以分為選擇性頸部解剖（針對(duì)N0階段頸部）和治療性頸部解剖（針對(duì)N +頸部）。對(duì)于具有陽(yáng)性淋巴結(jié)的頸部，目前的治療方法是治療兩者，既可以通過(guò)放射治療，也可以在必要時(shí)進(jìn)行搶救手術(shù)，或者通過(guò)手術(shù)然后進(jìn)行放射治療。對(duì)于N0階段的同側(cè)頸部，有證據(jù)表明除了早期病變之外，對(duì)于除了早期病變之外的所有病灶都可以治療頸部?jī)蓚?cè)，單獨(dú)的頸部夾層可能就足夠了。
盡管存活率是衡量所有頭頸癌治療成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)，但患者對(duì)治療后生活質(zhì)量（QOL）的認(rèn)知也是一項(xiàng)重要措施。由于化療，放射和重建選擇已經(jīng)促進(jìn)了這些疾病的管理，患者對(duì)其治療后生活的感知問(wèn)題已經(jīng)成為QOL研究中最好的問(wèn)題。
腫瘤管理的意義
下咽和頸部食管的腫瘤是頭頸外科醫(yī)生管理的最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在病理學(xué)上，絕大多數(shù)這些病變是鱗狀細(xì)胞癌，其通常處于晚期階段，因此對(duì)管理醫(yī)師提出了若干挑戰(zhàn)。與所有先進(jìn)的頭頸部癌癥一樣，涉及頭頸外科醫(yī)生，放射治療師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的多學(xué)科方法被用于制定治療計(jì)劃。當(dāng)使用基于手術(shù)的主要方法時(shí)，仔細(xì)評(píng)估腫瘤范圍是至關(guān)重要的，必須考慮手術(shù)缺陷的重建挑戰(zhàn)，這會(huì)影響吞咽，言語(yǔ)和呼吸。
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