兒童橈骨頸骨折的診治共識
2020-07-20 19:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳振南
責任編輯：
[導讀] 對于兒童橈骨頸骨折的共識認為對于骨折傾斜角度在30°以內(nèi)的，選擇通過保守治療便能獲得良好的效果。
在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中，橈骨頸骨折排在第三位。在兒童時期的發(fā)病率較高，約有5%～10%，并且好發(fā)于4～14歲，這是因為兒童發(fā)育階段，橈骨骺板與干骺端還沒有完全閉合，此處較為薄弱，關(guān)節(jié)囊和韌帶的強度明顯強于骺生長板肥大細胞層的強度，所以此處在受到外傷暴力時容易發(fā)生橈骨頸骨折而脫位少見，受傷外力主要為傳導暴力。
我們對于手術(shù)的病人，一般分為分步操作：
1、正骨手法復(fù)位：
待患兒麻醉起效后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均先予嘗試手法整復(fù)，在整復(fù)前仔細閱片明確骨折成角移位方向，先一手拇指于橈骨頭外側(cè)進行觸診，準確找出移位的橈骨頭位置，以此達到手摸心會。一助手以雙手握住上臂，術(shù)者一手握住前臂遠端做持續(xù)拔伸牽引，以另一手拇指按壓橈骨頭前外側(cè)，剩余四指置于前臂近端尺側(cè)，由尺側(cè)向橈側(cè)推，以此增加肘關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙，同時按住橈骨頭的拇指用力向上、向內(nèi)側(cè)推擠，與此同時握住前臂的另一手輕緩地來回旋轉(zhuǎn)前臂，使骨折遠端來回轉(zhuǎn)動，從而使骨折復(fù)位。當原先本可以觸及的骨折遠端已消失，肱橈關(guān)系位置觸診恢復(fù)正常則說明骨折已經(jīng)成功復(fù)位。骨折復(fù)位后，術(shù)者拇指仍按住橈骨頭不松開，然后另一手將肘關(guān)節(jié)輕緩地屈曲至90°。如果整復(fù)時出現(xiàn)橈骨頭翻轉(zhuǎn)的情況，首先將肘關(guān)節(jié)置于伸直內(nèi)收位，術(shù)者先用拇指指尖將翻轉(zhuǎn)的骨折塊的上端（即橈骨頭關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)緣）向尺側(cè)頂按進入肱橈關(guān)節(jié)間隙，然后再用拇指在骨折塊的下端（即橈骨頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣）向內(nèi)上方推按，使其復(fù)位。
術(shù)中透視，如閉合復(fù)位成功或使成角小于45°，直接使用橈骨彈性髓內(nèi)釘固定或者使用CIMP技術(shù)糾正殘余成角后固定，具體操作步驟：
術(shù)前根據(jù)X線片對橈骨髓腔最狹窄處的直徑進行測量，所選髓內(nèi)釘直徑應(yīng)為橈骨髓腔最窄部位直徑的2/3。根據(jù)橈骨的生理弧度適當將彈性髓內(nèi)釘進行預(yù)彎；但如果需要行CIMP技術(shù)可以選擇不對彈性髓內(nèi)釘進行預(yù)彎，因為彈性髓內(nèi)釘本身的彈性有利于橈骨頸骨折復(fù)位。
進針點借助C臂機透視定位，橈骨遠端骺板近側(cè)大約2cm處為進針點的位置，然后做一縱型皮膚切口，長度約1.0～1.5cm，謹慎剝離，避免對橈神經(jīng)淺支以及鄰近肌腱造成損傷，顯露橈骨干骺端。
用開孔骨錐垂直于骨皮質(zhì)插入，慢慢地旋轉(zhuǎn)開孔骨錐進入骨皮質(zhì)，然后進入方向逐漸與橈骨長軸成45度角，繼續(xù)沿著此方向直至透過骨皮質(zhì)。所開孔應(yīng)該比所選的彈性髓內(nèi)釘要略大（可再次使用C臂機透視明確骨錐的位置以及所進深度，開孔時注意避免損傷骺板）。
將彈性髓內(nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊，髓內(nèi)釘上有一條激光標記，注意將此標記與插入器的一段端保持齊平，因為這樣可以不在使用C臂機透視的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较?，避免反?fù)的透視。彈性釘在插入髓腔時，髓內(nèi)釘?shù)捻敹藨?yīng)該先與骨皮質(zhì)呈垂直角度，待插入后然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔保持平行，并順著橈骨髓腔輕輕將髓內(nèi)釘敲打至骨折線位置下。注意調(diào)整髓內(nèi)釘使其彎頭朝向橈骨頸近側(cè)骨折線。
保持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，以此使肱橈關(guān)節(jié)橈側(cè)的間隙增大，輕輕敲打髓內(nèi)釘對其施加輕柔的軸向應(yīng)力，以此解除骨折端的嵌插，然后再將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度。利用髓內(nèi)釘?shù)膹濐^來勾住移位的橈骨頭以此實現(xiàn)復(fù)位。
為避免發(fā)生皮膚激惹的情況，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠瞧べ|(zhì)外的長度最好不超過5-6毫米，沖洗縫合切口。
3、克氏針撬撥復(fù)位（PKWL技術(shù)）
在嘗試手法閉合復(fù)位及CIMP技術(shù)失敗，可予直接行PKWL技術(shù)?；颊哐雠P位，伸直肘關(guān)節(jié)，將前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉(zhuǎn)到橈側(cè)，此時其位于肘肌與伸肌總肌的表淺部位，在骨折處將局部皮膚向遠端牽拉，避免克氏針撬撥時皮膚張力過大。選用直徑2．0mm或2.5mm的平頭克氏針逆行插入骨折端，當克氏針尖端觸及橈骨骨質(zhì)，再調(diào)整角度使克氏針尖端置入骨折斷端，透視確認克氏針插入骨折斷端，通過杠桿原理，將克氏針尾部抬起?？赏瑫r使用手法復(fù)位，術(shù)者拇指擠壓近端骨折塊的遠端，由遠端向近端擠壓，將移位、成角的橈骨頸骨折復(fù)位，如透視見移位的橈骨頸骨折尚未解剖復(fù)位，但骨折成角已經(jīng)小于45°，可配合彈性髓內(nèi)釘CIMP技術(shù)協(xié)助復(fù)位及固定，具體操作如上述。
結(jié)論：
對于骨折成角大于30°的，不僅限于O’BrienⅡ型，同樣對于O’BrienⅢ型都應(yīng)該優(yōu)先嘗試手法整復(fù)，正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易實施；正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折復(fù)位效果，尤其是O’BrienⅡ型橈骨頸骨折，并且骨折并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，但對于成角過大的整復(fù)仍需要克氏針撬撥輔助。
我們對于手術(shù)的病人，一般分為分步操作：
1、正骨手法復(fù)位：
待患兒麻醉起效后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均先予嘗試手法整復(fù)，在整復(fù)前仔細閱片明確骨折成角移位方向，先一手拇指于橈骨頭外側(cè)進行觸診，準確找出移位的橈骨頭位置，以此達到手摸心會。一助手以雙手握住上臂，術(shù)者一手握住前臂遠端做持續(xù)拔伸牽引，以另一手拇指按壓橈骨頭前外側(cè)，剩余四指置于前臂近端尺側(cè)，由尺側(cè)向橈側(cè)推，以此增加肘關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙，同時按住橈骨頭的拇指用力向上、向內(nèi)側(cè)推擠，與此同時握住前臂的另一手輕緩地來回旋轉(zhuǎn)前臂，使骨折遠端來回轉(zhuǎn)動，從而使骨折復(fù)位。當原先本可以觸及的骨折遠端已消失，肱橈關(guān)系位置觸診恢復(fù)正常則說明骨折已經(jīng)成功復(fù)位。骨折復(fù)位后，術(shù)者拇指仍按住橈骨頭不松開，然后另一手將肘關(guān)節(jié)輕緩地屈曲至90°。如果整復(fù)時出現(xiàn)橈骨頭翻轉(zhuǎn)的情況，首先將肘關(guān)節(jié)置于伸直內(nèi)收位，術(shù)者先用拇指指尖將翻轉(zhuǎn)的骨折塊的上端（即橈骨頭關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)緣）向尺側(cè)頂按進入肱橈關(guān)節(jié)間隙，然后再用拇指在骨折塊的下端（即橈骨頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣）向內(nèi)上方推按，使其復(fù)位。
2、彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定（CIMP技術(shù)）
術(shù)中透視，如閉合復(fù)位成功或使成角小于45°，直接使用橈骨彈性髓內(nèi)釘固定或者使用CIMP技術(shù)糾正殘余成角后固定，具體操作步驟：
術(shù)前根據(jù)X線片對橈骨髓腔最狹窄處的直徑進行測量，所選髓內(nèi)釘直徑應(yīng)為橈骨髓腔最窄部位直徑的2/3。根據(jù)橈骨的生理弧度適當將彈性髓內(nèi)釘進行預(yù)彎；但如果需要行CIMP技術(shù)可以選擇不對彈性髓內(nèi)釘進行預(yù)彎，因為彈性髓內(nèi)釘本身的彈性有利于橈骨頸骨折復(fù)位。
進針點借助C臂機透視定位，橈骨遠端骺板近側(cè)大約2cm處為進針點的位置，然后做一縱型皮膚切口，長度約1.0～1.5cm，謹慎剝離，避免對橈神經(jīng)淺支以及鄰近肌腱造成損傷，顯露橈骨干骺端。
用開孔骨錐垂直于骨皮質(zhì)插入，慢慢地旋轉(zhuǎn)開孔骨錐進入骨皮質(zhì)，然后進入方向逐漸與橈骨長軸成45度角，繼續(xù)沿著此方向直至透過骨皮質(zhì)。所開孔應(yīng)該比所選的彈性髓內(nèi)釘要略大（可再次使用C臂機透視明確骨錐的位置以及所進深度，開孔時注意避免損傷骺板）。
將彈性髓內(nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊，髓內(nèi)釘上有一條激光標記，注意將此標記與插入器的一段端保持齊平，因為這樣可以不在使用C臂機透視的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较?，避免反?fù)的透視。彈性釘在插入髓腔時，髓內(nèi)釘?shù)捻敹藨?yīng)該先與骨皮質(zhì)呈垂直角度，待插入后然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔保持平行，并順著橈骨髓腔輕輕將髓內(nèi)釘敲打至骨折線位置下。注意調(diào)整髓內(nèi)釘使其彎頭朝向橈骨頸近側(cè)骨折線。
保持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，以此使肱橈關(guān)節(jié)橈側(cè)的間隙增大，輕輕敲打髓內(nèi)釘對其施加輕柔的軸向應(yīng)力，以此解除骨折端的嵌插，然后再將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度。利用髓內(nèi)釘?shù)膹濐^來勾住移位的橈骨頭以此實現(xiàn)復(fù)位。
為避免發(fā)生皮膚激惹的情況，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠瞧べ|(zhì)外的長度最好不超過5-6毫米，沖洗縫合切口。
3、克氏針撬撥復(fù)位（PKWL技術(shù)）
在嘗試手法閉合復(fù)位及CIMP技術(shù)失敗，可予直接行PKWL技術(shù)?；颊哐雠P位，伸直肘關(guān)節(jié)，將前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉(zhuǎn)到橈側(cè)，此時其位于肘肌與伸肌總肌的表淺部位，在骨折處將局部皮膚向遠端牽拉，避免克氏針撬撥時皮膚張力過大。選用直徑2．0mm或2.5mm的平頭克氏針逆行插入骨折端，當克氏針尖端觸及橈骨骨質(zhì)，再調(diào)整角度使克氏針尖端置入骨折斷端，透視確認克氏針插入骨折斷端，通過杠桿原理，將克氏針尾部抬起?？赏瑫r使用手法復(fù)位，術(shù)者拇指擠壓近端骨折塊的遠端，由遠端向近端擠壓，將移位、成角的橈骨頸骨折復(fù)位，如透視見移位的橈骨頸骨折尚未解剖復(fù)位，但骨折成角已經(jīng)小于45°，可配合彈性髓內(nèi)釘CIMP技術(shù)協(xié)助復(fù)位及固定，具體操作如上述。
4、切開復(fù)位（取肘后外側(cè)（Kocher）入路）
5、術(shù)后即刻功能鍛煉
結(jié)論：
對于骨折成角大于30°的，不僅限于O’BrienⅡ型，同樣對于O’BrienⅢ型都應(yīng)該優(yōu)先嘗試手法整復(fù)，正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易實施；正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折復(fù)位效果，尤其是O’BrienⅡ型橈骨頸骨折，并且骨折并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，但對于成角過大的整復(fù)仍需要克氏針撬撥輔助。
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