心臟再同步化治療（CRT）不僅能改善伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左心功能不全患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，還可降低死亡率，但在起搏器置入術(shù)中及術(shù)后仍有可能發(fā)生一些急、慢性并發(fā)癥。

    一、左室導(dǎo)線置入失敗

    左室導(dǎo)線置入失敗的原因包括：①冠狀靜脈竇（CS）的特殊解剖結(jié)構(gòu)（冠狀竇瓣、Vieussen's瓣）；②右心房/右心室明顯增大、轉(zhuǎn)位，CS開口相對變小及位置變異；③CS粗而短，CS長鞘容易脫出CS開口，造影劑泄漏又使心臟靜脈靶血管顯示不清；④ CS光滑，在左心室后/側(cè)方無匯入的心臟靜脈；⑤靶靜脈過細(xì)或與CS主干形成銳角，造成左心室導(dǎo)線難于插入、插入過淺易于脫位。如果一直無法尋找到CS, 可以考慮心房造影和冠狀動(dòng)脈造影。

    二、CS夾層、穿孔、心包積血

    出現(xiàn)CS夾層、穿孔、心包積血的原因包括：①操作手法不夠細(xì)致；②時(shí)間過長；③在細(xì)小管腔內(nèi)充脹造影球囊；④推送端口相對鋒利的CS長鞘時(shí)沒有柔軟導(dǎo)管在前方主干內(nèi)“引路”；⑤進(jìn)入心臟靜脈上游過深且張力過大；⑥心臟靜脈扭曲、存在憩 室樣結(jié)構(gòu)和閉塞性病變。

    CS夾層的處理原則：①球囊充盈前需先“冒煙”，可判斷是否在真腔、CS內(nèi)徑的大小及 與心臟靜脈開口之間的關(guān)系；②避免指引導(dǎo)管，尤其是造影導(dǎo)管的移位；③術(shù)者一人操作，即左右手分別行球囊充氣和注射造影劑，在造影劑注射的后1/4左右釋放球囊，以避免心臟靜脈造影遺漏；④一旦出現(xiàn)CS夾層或穿孔，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可繼續(xù)完成置入。

    三、膈神經(jīng)刺激

    膈神經(jīng)刺激的發(fā)生率約為 2%~3% ,是CRT置入失敗的原因之一，隨體位和呼吸而變化，后靜脈或后側(cè)靜脈最常見，心大靜脈較少見。隔神經(jīng)刺激的解決方案為：①閾值的安全范圍（考慮心臟起搏閾值和膈神經(jīng)刺激閾值）：改變導(dǎo)線頭端的方向、選擇遠(yuǎn)端分支、同一靜脈分支更靠中間或近端的位置、改變當(dāng)前的起搏配置；②調(diào)整脈寬和電壓閾值：增加脈寬、降低閾值。

    LV導(dǎo)線高起搏閾值的處理原則：①如果導(dǎo)線已經(jīng)進(jìn)入靶靜脈，則可嘗試在鄰近次一級分支中更換位置；②選擇另一根靜脈分支；③值得注意的是， 置入CRT的目標(biāo)不是為了一個(gè)低的閾值，而是達(dá)到同步化目的。

    四、急性左心衰竭

    發(fā)生急性左心衰竭的原因包括：①術(shù)前慢性心力衰竭糾治不滿意；②術(shù)中患者高度緊 張、焦慮；③平臥時(shí)間過長；④患者受到憋尿、悶熱、疼痛等不良刺激；⑤術(shù)中發(fā)生直接/間接損害心功能的嚴(yán)重并發(fā)癥（CS造影時(shí)球囊堵塞靜脈回流時(shí)間過長、CS夾層引發(fā)心肌水腫）。

    急性左心衰竭的處理原則：①術(shù)前應(yīng)盡可能保證患者病情穩(wěn)定，藥物治療宜達(dá)標(biāo)，并于手術(shù)開始前靜脈注射呋噻咪20 mg、肌內(nèi)注射地西泮10 mg; ②術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭先兆并迅速處理；③若癥狀緩解可繼續(xù)完成手術(shù)，否則必須終止手術(shù)。

    五、左室導(dǎo)線脫位

    左室導(dǎo)線脫位的發(fā)生率約為1.7%~13.6% ,其發(fā)生原因包括：①起搏導(dǎo)線選擇不當(dāng)；②導(dǎo) 線定位不滿意；③定位右心導(dǎo)線前撤除長鞘導(dǎo)致左室導(dǎo)線受牽拉；④撤出CS長鞘時(shí)手法錯(cuò) 誤；⑤術(shù)后患者過早下床或劇烈咳嗽；⑥連接起搏器和埋入囊袋過程中心內(nèi)導(dǎo)線受到意外牽拉；⑦患者心臟靜脈特殊，難于長期固定。

    左室導(dǎo)線脫位的處理原則：①關(guān)注心電圖的改變，左室起搏時(shí)的心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）圖形；②一旦起搏心電圖發(fā)生改變，需要進(jìn)行X線和起搏器檢查，明確起搏、感知和阻抗情況，明確是否有完全脫位或微脫位的發(fā)生；③完全脫位者只能進(jìn)行手術(shù)方法復(fù)位（微脫位可通過調(diào)整起搏輸出的方法解決）；④術(shù)中保留經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）導(dǎo)絲；⑤在靶靜脈中放置支架以固定LV導(dǎo)線。