人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。

    建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?br />
    推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管

    推薦級別：D級

    原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。

    經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。

    禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。

    經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。

    經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。

    經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。

    與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。

    逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。

    逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至?xí)挘瑹o法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。

    上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

    推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開

    推薦級別：C級

    原因與解釋：對于需要較長時間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機(jī)仍有爭議。1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。當(dāng)時這個建議并沒有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗之上。之后，有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開始機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開[1]。

    氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長時間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。

    氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。

    經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。