一般情況下，80%的高血壓患者在門診就能解決問題。但仍有一小部分患者的血壓不能被很好控制，對于這些患者，醫(yī)生應(yīng)注意哪些問題呢？發(fā)表在英國心臟病學(xué)雜志的一篇文章提出，當(dāng)患者血壓控制不好時(shí)，醫(yī)生需考慮以下10個(gè)問題。

    1.血壓測量是否正確？

    測量：測量前休息10分鐘；坐位測血壓，注意袖帶位置；至少測2次，相隔1——2分鐘。

    特殊問題：注意有無心律失常，如患者房顫時(shí)，自動血壓計(jì)不準(zhǔn)確，需用水銀血壓計(jì)。年齡>80歲和有些糖尿病患者有**性低血壓（站立時(shí)收縮壓降低20 mmHg或有癥狀），有**性低血壓的患者應(yīng)監(jiān)測站立血壓。

    考慮家庭自測血壓：建議患者在家監(jiān)測血壓，家庭自測血壓和診室血壓的差別為10/5 mmHg.

    2.患者是否按時(shí)服藥？

    每處方一種新藥時(shí)，告訴患者藥物可能的不良反應(yīng)，對于一過性的不良反應(yīng)，囑咐患者可以不用停藥，每次就診時(shí)詢問患者有無不良反應(yīng)。

    與患者溝通，告知用藥的必要性，要注意有些患者即使沒有按時(shí)服藥，也不如實(shí)報(bào)告。

    3.是否做到了減肥和限鹽？

    告訴患者，體重減輕10公斤，收縮壓將降低10 mmHg（但要考慮患者的肥胖程度），鼓勵他們堅(jiān)持減肥。限鹽可以明顯降低血壓，很多降壓藥物【如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑】的降壓作用也會因此更好。查24小時(shí)尿鈉觀察患者限鹽情況。

    4.是否同時(shí)服用升高血壓的藥物？

    非類固醇類抗炎藥和復(fù)方口服避孕藥通常引起血壓升高。環(huán)孢霉素有升血壓的作用，與相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生商量一下，看是否可以改用其他藥物。**和酗酒也有升壓作用。

    5.用藥情況怎樣？

    根據(jù)英國的**衛(wèi)生研究院/英國高血壓學(xué)會的推薦，年齡小于55歲的高血壓患者首選ACEI,單藥控制不佳者可聯(lián)用鈣拮抗劑和/或利尿劑；年齡大于55歲者首選鈣拮抗劑或利尿劑，單藥控制不佳者可聯(lián)用ACEI.聯(lián)用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑的患者仍不能滿意控制血壓，可加另一種利尿劑（如螺內(nèi)酯）、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。

    6.需要用螺內(nèi)酯嗎？

    頑固性高血壓患者中，21%有醛固酮增高癥，尤其是伴低血鉀的患者。測定腎素/醛固酮比例有一定幫助，但很多醫(yī)院沒有條件，也有可能為假陰性結(jié)果。此時(shí)加用小劑量螺內(nèi)酯（12.5mg）可能有效，阿米洛利（Amiloride）可能也有效。用藥的患者需定期觀察電解質(zhì)，若有腹瀉或脫水，應(yīng)暫時(shí)停藥。

    若螺內(nèi)酯效果明顯，要警惕患者發(fā)生低血壓，有時(shí)需調(diào)整其他藥物的劑量，必要時(shí)需要行CT篩查有無腎上腺腺瘤或雙側(cè)腎上腺增生導(dǎo)致的高醛固酮血癥。

    7.是否需要篩查繼發(fā)性高血壓？

    確保所有診斷和治療都已達(dá)到最佳后，若血壓仍不能很好控制，需與患者商議進(jìn)一步檢查，查找繼發(fā)性高血壓。

    8.是否做到了綜合防止？

    一例患者往往存在多重危險(xiǎn)因素，若血壓不能滿意控制的話，其他危險(xiǎn)因素就更需要強(qiáng)化控制。已確診心血管病、糖尿病或慢性腎病的患者，其他措施必須到位。若心血管危險(xiǎn)≥20%,應(yīng)考慮他汀治療。新NICE指南亦建議，年齡>74歲、吸煙及同時(shí)患高血壓者也應(yīng)服他汀。

    9.還有哪些必要的檢查沒有做？

    對于疑難的病例，需要全面掌握資料。血脂、血糖、蛋白尿、24小時(shí)尿鈉、電解質(zhì)、估計(jì)eGFR、甲狀腺和肝功能也很重要。

    所有患者均應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，有左室肥厚的患者心血管危險(xiǎn)高。若有資料提示腎臟不正常，應(yīng)考慮做腎臟超聲，以除外多囊腎和腎動脈狹窄，超聲檢查時(shí)見到一側(cè)腎臟較小提示存在腎動脈狹窄。年輕頑固性高血壓患者，要除外外周血管疾??；服ACEI期間腎功能惡化，應(yīng)懷疑腎動脈狹窄。年輕焦慮病人查尿中的尿香草基杏仁酸（VMA），除外嗜鉻細(xì)胞瘤。

    10.需要請哪個(gè)科室會診？

    有腎功能不全的高血壓患者可請腎科醫(yī)生會診。有腦卒中或其他血管疾病的患者可請神經(jīng)科或血管科會診。懷疑內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者可請內(nèi)分泌專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助解決問題。