近期，發(fā)表于Eur Respir J雜志上的一篇文章亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)之保守治療是否足夠安全進(jìn)行了綜述，文章內(nèi)容如下：

    隨著應(yīng)用低劑量胸部電腦電層掃描（low-dose spiral computed tomography,LDCT）篩查并預(yù)見肺癌的擴(kuò)散，很多課題引起醫(yī)學(xué)界的重視，包括小的、不確定的肺部結(jié)節(jié)。

    亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolid lung nodules ,SSNs）也稱磨玻璃樣影或磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground-glass nodules ,GGNs），其被證實(shí)占LDCT篩查者的2–3% .其中很多病因?yàn)榱夹?，且隨時(shí)間進(jìn)展可自發(fā)消退。實(shí)性結(jié)節(jié)僅在小部分人群中意味著真性肺癌，而亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)與其不同，不消退的SSNs中有30–70%患者可發(fā)現(xiàn)組織學(xué)惡變。因此，通常認(rèn)為這些SSNs患者應(yīng)行手術(shù)切除術(shù)。然而，最近的報(bào)告指出，對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間觀察也是可取的。

    在《歐洲呼吸雜志》發(fā)表的一篇文章中，報(bào)道了一項(xiàng)NELSON臨床研究，該課題中108名持續(xù)SSNs患者接受觀察，其長(zhǎng)期隨訪研究顯示，SSNs進(jìn)展為臨床有意義的肺癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。原則上，盡管SSNs組織學(xué)進(jìn)展可能性高，但其臨床行為傾向于惰性，故將大部分肺部切除會(huì)導(dǎo)致臨床獲益較低。但是，隨時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)展確實(shí)可能發(fā)生，因此應(yīng)根據(jù)具體情況討論和制定一套管理計(jì)劃。

    20世紀(jì)90年代中期，首次報(bào)道亞實(shí)性結(jié)節(jié)與早期支氣管肺泡癌的聯(lián)系，此后大量出版物報(bào)道了SSNs與肺腺癌系列的相關(guān)聯(lián)的臨床意義。很久前，在日本曾觀察到SSNs的CT表現(xiàn)、進(jìn)展的組織學(xué)特點(diǎn)與其臨床侵襲性有較高的相關(guān)性，盡管當(dāng)時(shí)肺腺癌系列的病理學(xué)術(shù)語現(xiàn)已發(fā)生變化，其至今仍有實(shí)用價(jià)值。

    小于10mm的單純GGNs是典型的良性腺瘤樣增生，或者是更為少見的原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）。所測(cè)得10–30 mm大小的單純GGNs提示為AIS或微侵襲性鱗屑樣腺癌。GGN的實(shí)性成分常反應(yīng)腫瘤對(duì)間質(zhì)的侵襲性；CT影像中的實(shí)性成分越大則該部位的侵襲性越大。實(shí)性成分的相對(duì)大小及絕對(duì)大小也與結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡幾率相關(guān)。單純GGNs幾乎沒有累及淋巴的可能，然而對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)而言，此風(fēng)險(xiǎn)上升至15%,實(shí)性結(jié)節(jié)則達(dá)？30%.

    此放射學(xué)與病理學(xué)聯(lián)系對(duì)判斷預(yù)后相當(dāng)重要，且在此基礎(chǔ)上可制定一個(gè)管理策略。肺保守手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)的制定需基于病變大小、CT影像中實(shí)性病變和模糊區(qū)域的比例及正電子成像結(jié)果。對(duì)于小于30 mm的單純SSNs,即便是采用簡(jiǎn)單的、較常規(guī)肺癌手術(shù)切除不足的楔形切除術(shù)，5年生存率也有望達(dá)到100%.

    SSNs發(fā)展為有臨床意義的肺癌的風(fēng)險(xiǎn)以及如何預(yù)見SSNs的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)呈潛在下降的趨勢(shì)，一些SSNs在發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已進(jìn)展超過Ⅰ期。外科治療持續(xù)性SSNs導(dǎo)致大部分患者過度治療，也可能導(dǎo)致某些患者治療不足。也就是說，盡管部分實(shí)性的GGNs不可忽視，其5年的進(jìn)展可能性在50%左右；但對(duì)于？20 mm的GGNs（約12–24%）患者，幾年內(nèi)發(fā)生進(jìn)展的可能性很低。

    數(shù)項(xiàng)研究提示，雖然肺癌既往史、年齡增加及吸煙史是肺癌的危險(xiǎn)因素，但是，肺結(jié)節(jié)的大小及實(shí)性成分的大小是隨訪中發(fā)生進(jìn)展的主要的危險(xiǎn)因素。進(jìn)展表現(xiàn)為結(jié)節(jié)自身增大、出現(xiàn)新的實(shí)性成分，或已存在的一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)增大；罕見情況下，當(dāng)結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性的核，結(jié)節(jié)可能會(huì)縮小，這反應(yīng)腫瘤侵入基質(zhì)；在某些病例中，結(jié)節(jié)密度增加（即SSN在CT中顯像更明顯），但結(jié)節(jié)本身大小無變化。

    如果進(jìn)展發(fā)生，其進(jìn)程趨于平緩：2000年HASEGAWA等報(bào)道，單純的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均體積倍增時(shí)間（volume doubling time,VDT）為813±375 天，部分實(shí)性結(jié)節(jié)為457±260天，但是實(shí)性結(jié)節(jié)為149±125天。SONG 等最近報(bào)道，帶有？5 mm實(shí)性核的部分實(shí)性GGNs,其VDT的中位數(shù)為1228.5天（范圍為935–4600天），其比實(shí)性部分>5 mm的在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上要長(zhǎng)。

    SCHOLTEN等在ERJ發(fā)表的報(bào)道中，傾向SSNs的體積和重量倍增的時(shí)間長(zhǎng)，小于400天不能區(qū)別是否發(fā)生進(jìn)展。對(duì)于亞實(shí)性結(jié)節(jié)，體積測(cè)量軟件的功能并不理想。實(shí)際上，SCHOLTEN 等采用手工測(cè)量以獲得結(jié)節(jié)直徑、體積、重量，接下來中，在基于增長(zhǎng)可見的情況下，有三分之一的病例最終納入研究。KIM 等報(bào)道了SSNs重量測(cè)量有–18% to +19%的誤差范圍，此為與SCHOLTEN等相比較的結(jié)果。重量增加小于30%提示可能為惰性病灶，顯然，可靠的SSN體積和重量的自動(dòng)化測(cè)量是必要的，但是有臨床意義SSNs的進(jìn)展仍只是粗略估計(jì)，在社區(qū)沒有體積測(cè)量軟件的情況下更是如此。

    推遲SSN患者的外科治療安全程度如何？

    SSN的大小和它的實(shí)性成分與結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，若病人情況允許，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的影像學(xué)證據(jù)一般足以作為外科治療的指征。然而，正在隨診的患者不可能出現(xiàn)腫瘤突變擴(kuò)散。

    SCHOLTEN 等研究，其隨訪的中位時(shí)間為95個(gè)月（區(qū)間為20—110個(gè)月），79個(gè)病人（78%為SSNs）在隨訪中發(fā)生進(jìn)展，但僅有33例行手術(shù)。其中5例為良性結(jié)節(jié)，9例為侵入性前病損，19例為侵入性腺癌，但僅有1例為進(jìn)展超過Ⅰ期。最后，在這個(gè)亞組中僅有4例（3.7%）死于肺癌。CHANG等和 MATSUGUMA 等也曾報(bào)道類似的數(shù)據(jù)。

    很少有數(shù)據(jù)提示如果放射學(xué)上發(fā)生進(jìn)展應(yīng)隨訪多長(zhǎng)時(shí)間才是安全的。在一項(xiàng)回顧性研究中，SAWADA 等尚未觀察到超過Ⅰ期的SSNs復(fù)發(fā)或發(fā)生進(jìn)展，該項(xiàng)研究納入113例達(dá)到75px外科治療的SSNs病人，他們?cè)谛g(shù)前均進(jìn)行過中位時(shí)間為9個(gè)月（范圍3–67個(gè)月）的隨訪。

    SEOK 等研究表明， 超過6個(gè)月的SSNs發(fā)生變化和未發(fā)生變化的患者其復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別，盡管后者平均有有更大的侵襲性成分。在最近的研究中，也有研究觀察到相似結(jié)果，其納入隨訪的為早期活檢證明是腺癌的病人，而非直接行手術(shù)的患者。然而，這個(gè)研究規(guī)模較小且存在選擇偏倚。

    如NELSON研究，持續(xù)監(jiān)測(cè)MILD試驗(yàn)篩查的人群的SSNs后，SILVA等分析數(shù)據(jù)得出如下結(jié)論：穩(wěn)定的亞實(shí)性結(jié)節(jié)可能在幾年內(nèi)會(huì)被檢測(cè)到發(fā)生進(jìn)展，但并不危及病人平均壽命。但是，一個(gè)值得注意的問題是，尤其是對(duì)于年輕病人，SSNs 有大量的時(shí)間可發(fā)生進(jìn)展，在壽命期內(nèi)可潛在地變?yōu)榕R床侵襲性肺癌。SCHOLTEN 等研究中，患者中位年齡為58歲，較西方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)年輕。他們的SSNs在10年間發(fā)生了什么？

    從前列腺癌篩查所得的教訓(xùn)原則上也可用于此肺癌亞群。在一定條件下主動(dòng)監(jiān)測(cè)無癥狀的早期前列腺癌也許是合理的。對(duì)于觀察等待的年輕患者以及中度危險(xiǎn)的前列腺癌，根治性切除術(shù)是有益的。

    那么，我們的建議是什么呢？在選擇觀察或者行動(dòng)前，我們確實(shí)需要檢查SSN并考慮病損是否為非實(shí)性或部分實(shí)性、實(shí)性的大小、是否正在生長(zhǎng)，然后考慮年齡、合并癥的負(fù)荷及既往史，我們需要為特殊病人選擇適當(dāng)治療而評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)記，慢性增長(zhǎng)的腫瘤，對(duì)發(fā)病率相關(guān)處理的潛在利益較存活率更重要。

    總之，直接手術(shù)可能并不適宜此大多數(shù)病人，明智的管理方案應(yīng)根據(jù)具體情況、臨床表現(xiàn)而制定。SCHOLTEN等的研究數(shù)據(jù)可幫助減少LDCT篩查期惰性肺癌過度診斷和過度治療。