高血壓是世界流行最廣泛的心血管病，也是我國人群卒中和冠心病最重要的危險(xiǎn)因素。對(duì)老年人具有更高的致殘率和病死率，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查提示我國老年高血壓的患病率達(dá)到40%~60%，這么大的患病群體使國家醫(yī)療資源以及心腦血管病的防止工作面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為此本文針對(duì)老年高血壓的治療對(duì)策總結(jié)如下。

    1 老年高血壓的治療對(duì)策

    曾經(jīng)認(rèn)為隨著年齡的增長，血壓尤其是收縮壓的升高，是一種衰老的良好表現(xiàn)，致使老年人有了高血壓也不進(jìn)行積極治療。近來越來越多的研究證明，單純收縮期高血壓發(fā)生的腦血管事件明顯增高。降壓治療受益也更明顯，循證醫(yī)學(xué)證明老年高血壓需要積極治療，能使致死性和非致死性心血管事件明顯減少。

    2 老年人高血壓降壓目標(biāo)值與非老年人不同

    （1）無特殊合并癥的老年人高血壓患者，通常降壓收縮壓<150 mm Hg、舒張壓≥60~65 mm Hg。
    （2）伴糖尿病或腎病者控制在130/80 mm Hg。
    （3）腦卒中急性期不主張積極降壓，腦梗死急性期控制在160~180/90~105 mm Hg,稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注；腦出血急性期在150~160/90~100 mm Hg,無論是腦出血還是腦梗死，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)逐步恢復(fù)常規(guī)降壓治療，并將血壓控制在150/90 mm Hg以下。

    3 老年高血壓的非藥物治療更有效

    2級(jí)低、中?；颊呦扔梅撬幬镏委煟渲胁糠只颊哐獕耗苓_(dá)標(biāo)，超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的3大危險(xiǎn)因素，老年人比非老年人更突出，對(duì)不合理的生活方式需進(jìn)行全方位干預(yù)。低鹽、減重、戒煙、限酒及運(yùn)動(dòng)等這些措施的落實(shí)對(duì)控制和穩(wěn)定血壓十分重要，是藥物治療的基石。

    4 老年高血壓降壓藥物應(yīng)用的特殊性

    根據(jù)老年人特殊生理改變，降壓藥物療效差異，藥物選擇要個(gè)體化。
    （1）老年收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經(jīng)活性，高容量與高輸出量的特點(diǎn)，應(yīng)首選利尿劑（降收縮壓優(yōu)于降舒張壓）。鈣拮抗劑（CCB），亦可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。
    （2）伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全[Cr<225.2 μmol/L（3 mg/d）]者，首選ACEI，ARB可防止腎病發(fā)展，難以控制的可加袢利尿劑。
    （3）伴冠心病，心肌梗死者首選β-受體阻滯劑、ACEI，長效鈣拮抗劑，而不能用短效硝苯地平。
    （4）伴左室肥厚者可選用ACEI，α-受體阻滯劑，鈣拮抗劑。
    （5）伴心衰者首選ACEI，利尿劑，α-受體阻滯劑。特殊者可用氨氯地平或非洛地平。忌用硝苯地平。
    （6）伴腎衰竭者，可用β-受體阻滯劑。
    （7）伴哮喘、慢阻肺、間歇性跛行首選鈣拮抗劑，禁用β-受體阻滯劑。
    （8）前列腺增生者宜用α-受體阻滯劑。
    （9）伴骨質(zhì)疏松者，首選袢利尿劑以外的利尿劑較合適，可有助于保護(hù)骨結(jié)構(gòu)。
    （10）老年人不宜用利血平、可樂定、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢(mèng)、憂郁等癥狀。
    （11）老年人易發(fā)生體位性低血壓或餐后低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、α-受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯，以防重要器官供血不足。

    在藥物劑型方面應(yīng)以長效劑型為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓，減少血壓的波動(dòng)，保護(hù)靶器官。

    藥物治療需小劑量開始，逐步增量、緩慢降壓。老年人常常是多病共存、多藥合用、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高，應(yīng)優(yōu)先采用順序法，可減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)，順序法則是一種藥物無效時(shí)更換另一種，當(dāng)多種藥物單用無效時(shí)再采用聯(lián)合用藥。

    聯(lián)合用藥：強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應(yīng)。
    （1）利尿劑+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，增強(qiáng)后兩種藥物聯(lián)用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應(yīng)又被ACEI（高鉀）和ARB（排泄尿酸）所抵消。
    （2）利尿劑+β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑的縮血管和儲(chǔ)鈉的副作用可靠利尿劑所抵消，利尿劑增加心律的副作用可被β-受體阻滯劑抵消。
    （3）β-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑：β-受體阻滯劑抵消鈣拮抗心律加快，鈣拮抗劑能克服β-受體阻滯劑的縮血管作用。
    （4）鈣拮抗劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑直接擴(kuò)張動(dòng)脈，ACEI既能擴(kuò)張動(dòng)脈又能擴(kuò)張靜脈，有協(xié)同作用，ACEI擴(kuò)張靜脈作用抵消鈣拮抗劑所致的踝部水腫。
    （5）鈣拮抗劑+利尿劑，β-受體阻滯劑+ACEI或ARB屬欠合理聯(lián)合：因?yàn)殁}拮抗劑和利尿劑都有增加心律的作用結(jié)合欠佳。β-受體阻滯劑對(duì)低腎素者較佳，而ACEI和ARB對(duì)高腎素者較佳，故聯(lián)用不合理。

    改善老年患者大動(dòng)脈順應(yīng)性，以降低脈壓；老年人單純收縮期高血壓主要發(fā)病機(jī)制是大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，大動(dòng)脈彈性擴(kuò)張的能力下降，使收縮壓得不到緩沖而明顯升高，同時(shí)，降低大動(dòng)脈彈性回縮使舒張壓下降。通過改善大動(dòng)脈順應(yīng)性就能降低收縮壓，升高舒張壓，從而降低脈壓。目前正在進(jìn)一步探討改善大動(dòng)脈順應(yīng)性的治療措施。此外，有氧運(yùn)動(dòng)和低鹽飲食也能改善大動(dòng)脈的順應(yīng)性。（老年高血壓的治療對(duì)策 錢華）