炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative cohfis，UC）和克羅恩病（Crohn disease，CD）。在我國隨著IBD患病率的增高，其鑒別診斷問題日益引起臨床工作者的重視。

    1. 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的鑒別診斷

    1.1 感染性結(jié)腸炎（Infectious Colitis，IC）

    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和IC的臨床表現(xiàn)（如腹痛、結(jié)腸性腹瀉、粘液膿血便等）有共同之處，IC與初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）難以區(qū)分。據(jù)報(bào)道國內(nèi)將潰瘍性結(jié)腸炎（UC）誤診為IC者占21.6%，故只有結(jié)合病史、臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果，綜合判斷，方能加以鑒別。

    1.1.1 病史和臨床表現(xiàn)
    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）多在20～40歲時(shí)發(fā)病，病程多超過6周，具有復(fù)發(fā)傾向。癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)腸受侵范圍及炎癥程度有關(guān)，常伴有不同程度的關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)，以及全身癥狀。
    急性IC常有流行病學(xué)史，如不潔飲食、疫區(qū)居住史、出國旅行或長期應(yīng)用抗生素等；可發(fā)生在各年齡組；病程一般不超過4周；常伴有發(fā)熱，腹瀉可在 10次/日以上，為水樣或粘液血便，腹痛、里急后重明顯，多在1～2周內(nèi)消散。其病因主要為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、溶組織內(nèi)阿米巴感染或難辨梭狀芽孢 桿菌等，經(jīng)抗生素藥物治療后少有復(fù)發(fā)。但慢性感染者也可遷延不愈，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，除血吸蟲性肝硬化及阿米巴性肝膿腫外，IC腸外表現(xiàn)較為少見。

    1.1.2 結(jié)腸鏡下表現(xiàn)
    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）在結(jié)腸鏡下均可見黏膜充血、水腫、紅斑、質(zhì)脆、易出血和潰瘍形成，以及腔內(nèi)存在滲出物等。
    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布。病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，潰瘍一般表淺。炎癥進(jìn)展后可出現(xiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。
    IC內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，分布不均勻或呈片狀分布。潰瘍可能較小或幾厘米大小，形態(tài)多變。潰瘍間的黏膜可能正常或呈發(fā)炎的顆粒狀，特異性的表現(xiàn)有助于IC的診斷，如阿米巴性燒瓶狀潰瘍、血吸蟲結(jié)節(jié)等。
    當(dāng)內(nèi)鏡下鑒別IC和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）有困難時(shí)，可根據(jù)情況選擇超聲內(nèi)鏡或者雙氣囊小腸鏡作進(jìn)一步檢查。

    1.1.3 組織病理學(xué)檢查
    黏膜活檢進(jìn)行組織病理檢查是診斷IC和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的可靠手段。典型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）活動(dòng)期的病理表現(xiàn)為：
    ① 固有膜內(nèi)彌漫性慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。
    ② 隱窩炎癥或膿腫形成，黏膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生。
    ③ 隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少等。
    緩解期：
    ① 中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少。
    ②隱窩大小不一、形態(tài)不規(guī)則、排列紊亂。
    ③ 上皮與黏膜肌層間隙增大。
    ④ 潘氏細(xì)胞化生等。
    急性IC黏膜隱窩多數(shù)正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細(xì)胞浸潤為主。恢復(fù)期IC常見嗜中性粒細(xì)胞浸潤的隱窩炎，固有膜內(nèi)大量漿細(xì)胞和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，可伴有隱窩結(jié)構(gòu)破壞，這和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）很難鑒別，但組織活檢示病原體陽性有助于IC的確診。

    1.1.4 糞便微生物檢查
    連續(xù)3次以上采用顯微鏡檢查新鮮糞便對(duì)于IC病原體的診斷非常重要。糞便培養(yǎng)也可鑒定侵襲性感染源的類別，在約50%的IC患者中糞便培養(yǎng)可獲陽性。通過 PCR等基因診斷技術(shù)來檢測糞便培養(yǎng)物或者活檢組織中微生物的DNA，可對(duì)致病微生物做出快速檢測。但當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）并發(fā)感染時(shí)也可在其糞便中檢測到病 原體，應(yīng)用抗感染治療后觀察療效，并隨訪予以鑒別。

    1.1.5 血清學(xué)診斷
    核周型抗中性粒細(xì)胞抗體（pANCA）對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷有高度特異性，Zholudev等報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者pANCA的陽性檢測率為70%，而其它研究顯示 IC病人pANCA均為陰性。在阿米巴性結(jié)腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽性率可高達(dá)80%～90%。ELISAs目前仍作為血吸蟲病診斷 的首選試驗(yàn)。
    在鑒別診斷困難時(shí)，使用抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療，不但可以鑒別潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與IC ，還可改變重癥感染病人的預(yù)后。

    1.2 非感染性結(jié)腸炎

    1.2.1 缺血性結(jié)腸炎
    缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸供血不足或回流受阻引起結(jié)腸壁缺氧損傷導(dǎo)致的急性或慢性病變，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及血便，嚴(yán)重者可致腸壞死、穿孔、腹膜炎 及感染性休克。它發(fā)于老年人，有基礎(chǔ)病變；突然起病，病程短；腹痛突出，有時(shí)較劇，鮮血便，病情變化快；鋇劑灌腸有指壓痕癥；內(nèi)鏡檢查好發(fā)部位為結(jié)腸脾曲 附近，很少累及直腸，局限性分布，有藍(lán)黑色小斑點(diǎn)，多見腸管狹窄，病變界限清楚；病理組織學(xué)檢查見小血管內(nèi)血栓形成，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著及炎性肉芽 腫形成；螺旋CT造影見動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象、側(cè)枝血管形成及結(jié)腸供血減少等；隨訪觀察恢復(fù)快，血管造影有變化。
    潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于青壯年；起病緩慢，病程長；腹痛多為隱痛，粘液膿血便，病情變化慢；內(nèi)鏡檢查好發(fā)部位為左半結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸多見，連續(xù)性分布，無黑色小斑點(diǎn)，少見腸管狹窄，病變界限不清；隨訪觀察變化慢，血管造影無特殊。

    1.2.2 放射性結(jié)腸炎（Radiation Colitis，RC）
    RC病人有放射治療史，在照射過程中或照射后發(fā)病，亦表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液血便。晚期RC，尤其是最初癥狀不嚴(yán)重，直到放療結(jié)束后數(shù)年才就診者易被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。
    鑒別要點(diǎn)：
    ①慢性RC多有自限性，但是持續(xù)時(shí)間往往差異很大，從3個(gè)月到30年。
    ②內(nèi)鏡檢查示，RC受累腸道受照射區(qū)域的影響，可從回腸至直腸、 乙狀結(jié)腸，多見腸瘺及腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣或壞死物等。
    ③活組織檢查RC見病變常累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內(nèi)膜下出現(xiàn)多量泡沫細(xì)胞等
    ④詳細(xì)詢問病史可明確診斷。

    1.3 克羅恩?。–rohn disease，CD）

    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）的臨床表現(xiàn)、X線檢查、內(nèi)鏡與組織學(xué)檢查等均有明顯不同，如裂隙狀潰瘍、瘺管與非干酪性肉芽腫可確診克羅恩?。–D）；而黏膜和黏膜下病變、淺潰瘍、隱窩膿 腫、杯狀細(xì)胞減少等支持潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷。但某些患者病變局限在結(jié)腸且既具有潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又具有克羅恩?。–D）的某些特征，臨床上將這類患者診斷為IBD類型未定型。血清學(xué)標(biāo)記物 pANCA和釀酒酵母菌抗體（ASCA）檢測有助于兩者鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者pANCA的陽性檢測率為7O%，克羅恩?。–D）為18%;克羅恩病（CD）患者ASCA 的陽性率為44%，而潰瘍性結(jié)腸炎（UC）為0%。Reese等對(duì)60項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示，pANCA與ASCA聯(lián)合檢測更有助于潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）的鑒別。 Ferrante等報(bào)道抗多聚糖抗體（ALCA，ACCA，gASCA，AMCA）對(duì)于克羅恩病（CD）的診斷也具有較高的特異性。

    1.4 結(jié)腸直腸癌 （colorectal cancer, CRC）

    本病多發(fā)于40歲以上；早期可有消化不良癥狀，病情呈進(jìn)行性發(fā)展；晚期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便前腹痛、粘液膿性血便等，伴有貧血、低熱、消瘦等全身癥狀。

    鑒別要點(diǎn)：
    ①CRC經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊
    ②X線檢查見局部鋇劑充盈缺損、粘膜皺襞破壞、腸腔狹窄等征象，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)新生物或局部粘膜形態(tài)改變，這些 均支持CRC，而潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者受累腸管較長，病變呈彌漫性分布，病理活檢可明確診斷
    ③CT仿真內(nèi)窺鏡（**E）可以模擬結(jié)腸鏡從不同角度觀察腫瘤的形態(tài)、表面特征、基底與腸壁的關(guān)系及腸腔狹窄程度等，獲得類似于腸鏡的檢查效果
    ④血清腫瘤標(biāo)志物如CEA、MSI、p53、K-ras等對(duì)于結(jié)腸腫瘤 的診斷具有重要價(jià)值。