2. 克羅恩病（CD）的鑒別診斷

    2.1 腸結(jié)核（intestinal tuberculosis,IT）

    克羅恩?。–D）的臨床表現(xiàn)和X線征象與IT均無(wú)明顯差異，并且IT具有特異性鑒別價(jià)值的干酪性壞死活檢檢出率僅為22%，但兩者治療方案及預(yù)后迥異，因此鑒別診斷既困難又重要，但可從以下幾方面加以鑒別。

    2.1.1 臨床表現(xiàn)
    腸瘺、腸壁或腹腔膿腫、肛門周圍病變、病變切除后復(fù)發(fā)等多考慮克羅恩病（CD）；伴有腸外其它器官結(jié)核多考慮IT。

    2.1.2 內(nèi)鏡表現(xiàn)
    內(nèi)鏡下縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、瘺管形成、鵝卵石樣改變和肛門周圍病變支持克羅恩?。–D）的診斷。腸道病變少于4個(gè)部位、回盲瓣腫脹變形、瘢痕或假息肉形成、穿透性潰瘍、潰瘍呈橫形（特別是環(huán)形）、腸系膜淋巴結(jié)腫大、干酪樣壞死應(yīng)考慮IT的診斷。

    2.1.3 組織病理學(xué)
    非干酪性肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚集、腸壁全層炎等為克羅恩病（CD）的病理特征；而多取和深取活檢檢出干酪性壞死對(duì)IT有確診價(jià)值，腸粘膜抗酸桿菌染色陽(yáng)性對(duì)IT診斷有重 要價(jià)值，有手術(shù)指征者應(yīng)手術(shù)探查采取標(biāo)本病理活檢確診。手術(shù)活檢標(biāo)本不但要取病變腸段，還應(yīng)取周圍多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)。

    2.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
    1） QFT（QuantiFERON)
    TB test）是一種通過(guò)檢測(cè)純蛋白衍生物刺激后干擾素-γ的釋放情況來(lái)診斷結(jié)核桿菌感染的全血檢測(cè)法，可能有望替代結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核桿菌。
    2） 活檢組織PCR檢測(cè)
    Moatter等對(duì)10例確診的IT患者行活檢組織PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率為6/10，4例結(jié)果陰性者通過(guò)其它引物的PCR確診。而 Amarapurkar等在21.6%的IT中PCR檢測(cè)獲得陽(yáng)性，而克羅恩?。–D）中陽(yáng)性率僅為5%。
    3） 血清學(xué)診斷
    ASCA是酵母菌細(xì)胞壁甘露聚糖的血清反應(yīng)性抗體，被認(rèn)為是特異性的克羅恩?。–D）血清標(biāo)志物。Kim等報(bào)道的IT患者血清ASCA-IgG陽(yáng)性率為7%， 明顯低于克羅恩?。–D）患者的49%，提示ASCA-IgG在IT和克羅恩?。–D）的鑒別診斷中具有一定價(jià)值。然而Makharia等卻否定了這一觀點(diǎn)。

    2.1.5 其它影像學(xué)檢查
    隨著檢查手段的深入，CT、MRI、超聲與放射性核素等檢查有助于克羅恩?。–D）和IT的鑒別診斷，尤其適于探測(cè)腸壁增厚、病變廣范、瘺管形成或合并膿腫及腸外病變等情況。

    2.1.6 試驗(yàn)性治療
    鑒別診斷困難時(shí)可先行抗結(jié)核診斷治療，如抗結(jié)核治療4周后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、2～3個(gè)月腸鏡復(fù)查腸黏膜病變明顯改善支持IT診斷。但僅有臨床癥狀好轉(zhuǎn)尚不能作為支持IT診斷的有力證據(jù)，因?yàn)榭肆_恩病（CD）的自然病程可以為緩解與復(fù)發(fā)交替。

    2.2 小腸惡性淋巴瘤（small intestinal malignant lymphoma, SIML）

    原發(fā)性SIML多以回腸末端多見(jiàn)，其次為空腸，與克羅恩?。–D）均以腸道潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，且病變部位并無(wú)明顯差異，難以鑒別。兩者的鑒別要點(diǎn)：
    1）克羅恩?。–D）往往病史較長(zhǎng)，有復(fù)發(fā)史、瘺管形成、肛周膿腫等；SIML臨床表現(xiàn)較重，進(jìn)展較快，可出現(xiàn)難以控制的高熱，晚期可發(fā)生腸穿孔、惡病質(zhì)等并發(fā)癥。
    2）內(nèi)鏡檢查見(jiàn)小腸結(jié)腸同時(shí)受累，其狹窄段較光滑，狹窄近段擴(kuò)張明顯，卵石征或假息肉的大小較均勻，縱行潰瘍靠近腸系膜側(cè)有黏膜集中、腸襻聚攏，呈車輪樣表現(xiàn)等有利于克羅恩?。–D）診斷；SIML狹窄段不規(guī)則、充盈缺損大小不一、潰瘍較大而不規(guī)則。
    3）內(nèi)鏡活檢及組織病理學(xué)檢查是確診依據(jù)，反復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)重要。
    4）糖皮質(zhì)激素依然是誘導(dǎo)活動(dòng)性克羅恩病（CD）緩解的最重要的治療手段之一，但對(duì)SIML僅短暫起效或者無(wú)效。

    2.3 白塞病（Behcets Disease，BD）

    BD是一種原因不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)性疾病，臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍，以及眼色素膜炎為主要特征，可同時(shí)累及關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等。也可以回腸末端或回盲部潰瘍?yōu)橹饕Y狀，激素治療有效，這就與克羅恩?。–D）難以鑒別。

    鑒別要點(diǎn)：
    ①確診BD必須有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍和上 述其它2項(xiàng)特征
    ②BD的病理組織學(xué)改變主要為腸壁深層大小不等的血管壁玻璃樣變，管壁肥厚，纖維蛋白及血栓沉積，可以與克羅恩?。–D）的肉芽腫性炎癥相鑒別。

    2.4 急性闌尾炎

    急性闌尾炎發(fā)病多較急，多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛較劇而少有腹瀉，可有發(fā)熱，血中白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞百分比升高明顯?？肆_恩?。–D）也可急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，難 與急性闌尾炎相鑒別。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)將克羅恩?。–D）誤診為急性闌尾炎的比率高達(dá)17.0%。但在詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、X線造影和內(nèi)鏡檢查后不難做出鑒別，必要時(shí)手術(shù)探查取標(biāo)本行組織病理學(xué)確診。