乙肝阻擊戰(zhàn)：阻斷母嬰傳播是“第一槍”

北京大學(xué)第一醫(yī)院感染病科  田庚善

    自從乙肝疫苗廣泛地應(yīng)用以來(lái)，我國(guó)在控制乙肝病毒的傳播方面已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，在新生兒中的水平傳播已得到控制。通過(guò)連續(xù)數(shù)年對(duì)新生兒普遍接種乙肝疫苗，已能使學(xué)齡前兒童的表面抗原陽(yáng)性率在某些大城市中降至1%，甚至0.5%以下。但在新生兒的母嬰傳播方面仍存在一些問(wèn)題，如何阻斷HBV的母嬰傳播，是當(dāng)前亟需解決的重要問(wèn)題。

    分娩過(guò)程中傳播的阻斷：出生后馬上注射HBIGHBIG

    注射的時(shí)間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時(shí)，更是如此。

    母嬰傳播是HBV的重要傳播方式之一，主要包括4種途徑（見(jiàn)下表）。目前，給新生兒注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+乙肝疫苗，是阻斷母嬰傳播的較好途徑。通用的方法是在新生兒出生后，一側(cè)三角肌注射100～200 IU的HBIG，另一側(cè)三角肌注射10 μg 乙肝疫苗，然后于1、6個(gè)月再各注射10 μg乙肝疫苗。

    因?yàn)橐腋尾《局饕窃诜置溥^(guò)程中進(jìn)入新生兒體內(nèi)，如果出生后馬上注射HBIG，則HBIG進(jìn)入人體后就能馬上中和病毒。如果注射較晚，病毒就已進(jìn)入新生兒的肝臟，HBIG 就不可能再起作用了。

    因此，HBIG注射的時(shí)間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時(shí)，更是如此。規(guī)定在24 h內(nèi)注射的提法并不恰當(dāng)。

   子宮內(nèi)傳播的阻斷： 應(yīng)用抗病毒藥效果較好

    母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，因此不予推薦。對(duì)于慢性HBV攜帶者而言，抗病毒藥物的效果較好，但應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿決定如何應(yīng)用。

    子宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)于HBV子宮內(nèi)傳播，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下4種：

    （1）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是：臍帶血較易被母血污染，外周血雖不易被污染，但仍有母血進(jìn)入新生兒體內(nèi)的可能性。也就是說(shuō)，在分娩的過(guò)程中子宮強(qiáng)烈收縮，有可能把母血擠壓到新生兒體內(nèi)。在這種情況下，新生兒出生后馬上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此，用出生時(shí)嬰兒外周血HBsAg（+）作為子宮內(nèi)傳播的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
    （2）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+），1個(gè)月后復(fù)查仍陽(yáng)性。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣不能完全除外母血在分娩過(guò)程中混入的可能。

    （3）新生兒出生后經(jīng)過(guò)正規(guī)的HBIG及乙肝疫苗預(yù)防后，至6個(gè)月仍HBsAg（+）者。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較恰當(dāng)，因?yàn)槌錾蠼?jīng)過(guò)正規(guī)預(yù)防，就排除了出生時(shí)被感染的可能性。

    （4）胎兒的肝臟組織中HBV DNA（+）。這可以確診，但新生兒的肝臟很難得到，引產(chǎn)的胎兒肝臟雖可得到，但只能作為研究應(yīng)用。

    對(duì)于HBV在子宮內(nèi)傳播的頻率，各家報(bào)告不一，差異很大?？偟目磥?lái)主要與母親血中HBV DNA的濃度密切相關(guān)。

    子宮內(nèi)傳播的時(shí)間及途徑

    HBV在子宮內(nèi)傳播的時(shí)間極其重要，因?yàn)檫@與進(jìn)行阻斷的時(shí)間有關(guān)。目前看來(lái)，子宮內(nèi)傳播主要發(fā)生在妊娠末期。但在妊娠中期，甚至早期也有可能，不過(guò)可能性較小而已。

    閆永平等報(bào)告胎盤HBV感染率：妊娠早期為4.2%（1/24），中期為16.7%（1/6），晚期為44.6%（45/101）；胎兒感染率：中期為（引產(chǎn)）1/6，新生兒為7.92%（8/101）。胎盤感染與胎兒感染的關(guān)系：胎盤感染者6/45有宮內(nèi)感染，胎盤未感染者2/56有宮內(nèi)感染。引產(chǎn)胎兒研究胎肝存在HBV DNA的胎齡大多在28周以后。這說(shuō)明，胎兒感染主要是通過(guò)胎盤感染（胎盤先感染，然后感染胎兒），而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期，胎兒也可能受染，而且胎盤未感染者，胎兒也可能受感染。

    安平等研究了母親HBsAg（+）母親引產(chǎn)胎兒肝臟中HBV DNA的情況發(fā)現(xiàn)：1例游離**型的胎齡為15周，3例整合型分別為17、24與28周。這說(shuō)明自妊娠第15周開始，胎兒即可受染。15周以前胎兒的情況不明。這是因?yàn)?5周以前的胎兒均為流產(chǎn)（刮宮）胎兒，無(wú)法獲取肝臟。

    子宮內(nèi)傳播的阻斷方法

    目前主要有兩種辦法：

    母親注射HBIG

    一般主張于妊娠最后3個(gè)月（一般由妊娠第28周開始），每月注射200 IU的HBIG，共3次。新生兒出生后按常規(guī)進(jìn)行HBIG+乙肝疫苗預(yù)防。甚至有人還認(rèn)為，母親注射 HBIG有可能減低血清中的HBV DNA的量。

    但是，很多學(xué)者對(duì)此表示懷疑，主要是因?yàn)椋阂话懵訦BV 感染者血液中的HBsAg實(shí)在太多，僅僅注射3針200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事實(shí)上，也有不少認(rèn)為HBIG無(wú)效的報(bào)告。

    總之，雖然目前關(guān)于母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，但如果注射HBIG后不能確切地降低母親血液中的HBV DNA水平（至少下降2log10拷貝/ml）或另有其他機(jī)制，則此方法不值得推薦。

    因此，臨床醫(yī)生在觀察療效的同時(shí)，也要觀察注射HBIG前后母親血中 HBV DNA的變化或研究其他機(jī)制，以便最后確定其是否確有療效。

    母親應(yīng)用抗病毒藥物

    抗病毒藥物中，干擾素類對(duì)胎兒有不利影響，故不應(yīng)應(yīng)用。核苷（酸）類似物中，阿德福韋酯及恩特卡韋對(duì)動(dòng)物胎兒有致畸作用，也不能應(yīng)用。