作為目前臨床首選方法，膽總管結(jié)石病例采用內(nèi)鏡治療可使結(jié)石清除率高達(dá)95%以上，但結(jié)石清除后復(fù)發(fā)率往往徘徊在10%左右。為找到結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，我們進(jìn)行了系列研究，最終發(fā)現(xiàn)多個(gè)原因同時(shí)影響著結(jié)石的復(fù)發(fā)，而一位患者通常有多種復(fù)發(fā)因素同時(shí)存在。進(jìn)一步研究證實(shí)，在為膽總管結(jié)石病人取石時(shí)，選擇適宜的臨床方案，可以有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)率。此項(xiàng)研究近日獲2010年度黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。

　　國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，伴有膽囊結(jié)石、膽囊切除、**旁憩室、膽總管大結(jié)石等是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。也有專家推測(cè)，胰液膽管內(nèi)逆流膽汁淀粉酶升高者，膽總管結(jié)石發(fā)生率亦“水漲船高”。但更為明確的結(jié)石復(fù)發(fā)原因始總是個(gè)謎。

　　我們課題組在2001年1月至2005年12月期間，對(duì)942名膽總管結(jié)石者給予經(jīng)內(nèi)鏡取石、碎石治療，并對(duì)其中判定結(jié)石清除的802名病人進(jìn)行了64～112個(gè)月的隨訪，試圖對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的成因給出更為科學(xué)和清晰的答案?；颊咂骄S訪84.8個(gè)月，有11.5%的人結(jié)石復(fù)發(fā)，首次復(fù)發(fā)時(shí)間在6～108個(gè)月之間，平均中位數(shù)時(shí)間24個(gè)月。課題組詳細(xì)分析了20多種相關(guān)因素，不僅包括膽囊、膽管及結(jié)石在不同狀態(tài)下內(nèi)鏡清除結(jié)石后的復(fù)**況，而且涵蓋了影像學(xué)、膽汁生化、細(xì)菌學(xué)及膽道動(dòng)力學(xué)等多方面的內(nèi)容。

　　研究結(jié)果表明，膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結(jié)石大于2.5厘米、膽固醇結(jié)石、結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石、膽管狹窄、**狹窄或括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙者復(fù)發(fā)頻度高；膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結(jié)石大于或等于1.5厘米，以及多發(fā)結(jié)石為膽總管結(jié)石***的復(fù)發(fā)因素；伴膽囊結(jié)石、膽總管直徑大于或等于1.5厘米、膽固醇結(jié)石、結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石、**狹窄或括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及膽管角度小于或等于120度為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并可視為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危人群。

　　與以往推測(cè)不同的是，我們的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與膽汁淀粉酶異常相關(guān)。對(duì)造影確定膽總管結(jié)石后，行標(biāo)準(zhǔn)**括約肌切開(kāi)（EST）。EST中切開(kāi)后48～98個(gè)月（平均65.2個(gè)月）進(jìn)行測(cè)壓，多數(shù)患者尚有一定的括約肌功能，可防止逆流。這提示中切開(kāi)可能優(yōu)于大切開(kāi)或小切開(kāi)，即EST并非導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。

　　依據(jù)上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和研究結(jié)果，我們認(rèn)為，對(duì)于伴膽囊結(jié)石并有癥狀者，膽總管結(jié)石清除后可考慮切除膽囊；如無(wú)癥狀，膽囊管已閉塞或高齡者，建議臨床觀察，以減少膽囊切除后并發(fā)癥；對(duì)膽管狹窄、**狹窄或括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙者，經(jīng)內(nèi)鏡取石時(shí)應(yīng)同時(shí)注意**狹窄的治療；對(duì)膽總管大結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石后復(fù)發(fā)率高者，采用大口徑氣囊擴(kuò)張取石有望減少結(jié)石復(fù)發(fā)率；對(duì)膽總管結(jié)石膽總管顯著擴(kuò)張者，可考慮外科手術(shù)。

　　借助以上結(jié)論指導(dǎo)臨床實(shí)際，我們?yōu)槟懣偣芙Y(jié)石患者選取最佳個(gè)體化醫(yī)療方案，使膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率由5年前的11.5%降至目前的9.2%，取得了顯著的社會(huì)效益。

黑龍江省醫(yī)院消化病分院內(nèi)科教授 唐秀芬