感染性心內(nèi)膜炎的病原學與抗菌治療
2018-12-17 10:40
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來源:愛愛醫(yī)
作者:龍振晝
責任編輯:點滴管
[導讀] 抗菌治療對于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后,優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度,是至關(guān)重要的??咕委熤饕ń?jīng)驗性治療和依據(jù)血液培養(yǎng)、藥物敏感試驗的結(jié)果選擇藥物治療。
很多微生物可以導致感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE),其中葡萄球菌和鏈球菌最為多見:葡萄球菌感染是院內(nèi)IE的常見病原,而鏈球菌感染則是社區(qū)獲得性IE的常見原因。在醫(yī)院檢驗科培養(yǎng)出的IE病原菌分布中,金黃色葡萄球菌占31%,草綠色鏈球菌占17%,其他依次是腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、牛鏈球菌,其他鏈球菌、其他革蘭氏陰性菌等等。
圖片來源:123RF
隨著IE發(fā)病危險因素的增多,IE的發(fā)病率也逐年上升。這些危險因素中,和患者相關(guān)的主要有:年齡大于60歲、男性患者、靜脈注射***、口腔/牙齒感染;此外,心瓣膜病、先天性心臟病以及瓣膜置換后,發(fā)生IE的風險也要增加;一些長期的置入導管和血管內(nèi)侵入操作患者、長期血液透析者、HIV感染也能夠增加IE的風險。
抗菌治療對于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后,優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度,是至關(guān)重要的??咕委熤饕ń?jīng)驗性治療和依據(jù)血液培養(yǎng)、藥物敏感試驗的結(jié)果選擇藥物治療。
1、經(jīng)驗治療
對于疑似IE的患者,血培養(yǎng)結(jié)果通常需要等待1-3天才能獲得。因此,準確的判斷,是制定治療方案的關(guān)鍵一環(huán)。在給予抗菌藥物治療之前,應該盡可能從不同穿刺部位至少抽取兩管血培養(yǎng)(最好三管)標本之后,再進行經(jīng)驗性治療。抽取每套血樣本的時間間隔,最好為30-60分鐘。選擇經(jīng)驗性抗菌藥,應該充分考慮到最可能的致病菌。
一般來說,經(jīng)驗性治療應覆蓋鏈球菌、腸球菌,以及甲氧西林敏感和耐藥的葡萄球菌。對于大多數(shù)的患者,萬古霉素是一種恰當?shù)某跏贾委熡盟庍x擇,用法一般為15-20mg/kg,每隔8-12小時用藥一次,一次用量不超過2g。對于那些有并發(fā)癥風險、感染累及人工瓣膜,或者并發(fā)中至重度心力衰竭的患者,需請心臟外科醫(yī)生會診。此外,請感染病專家會診,也可能會有所幫助。
2、藥物選擇
最好的抗生素方案,取決于病原體和體外藥敏試驗的結(jié)果:葡萄球菌性IE,屬于甲氧西林敏感型,可采用半合成青霉素治療,比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林;對甲氧西林耐藥,應采用萬古霉素治療,或達托霉素,利奈唑胺的使用存在一定的爭議;對于草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的IE,如果是對青霉素高度敏感的,可以使用青霉素G或頭孢曲松治療;對于青霉素高度耐藥的腸球菌性IE,可采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林舒巴坦或萬古霉素治療6周;對于高度耐氨基糖苷類或萬古霉素的腸球菌,治療方案包括達托霉素或利奈唑胺,以及聯(lián)用氨芐西林和頭孢曲松等。
3、療效觀察
一般來說,大多數(shù)IE患者在使用抗菌藥物以后,3-5天體溫會下降。在開始抗菌藥物治療后48小時,應通過復查血培養(yǎng)對初始治療的微生物學效果進行評估,最好每24-48小時抽取2套血標本培養(yǎng),同時要進行詳細的體格檢查,以評估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并發(fā)癥表現(xiàn)。
4、抗菌療程
抗菌治療的療程,取決于病原體和瓣膜感染的部位,必須足以根除瓣膜贅生物內(nèi)生長的微生物。對于培養(yǎng)出為陽性的患者,療程應從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第一天算起。大多數(shù)患者要接受長達六周的胃腸外用藥治療。一旦患者的血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定,可以考慮停止靜脈用藥,轉(zhuǎn)為門診治療。
5、門診隨訪
抗菌治療結(jié)束以后,應該及時拔除用于輸入抗菌藥物的留置導管,定期檢查血常規(guī)、血沉、c反應蛋白,以及心臟的彩超等。對于有口腔疾病患者,要重點關(guān)注牙周疾病的情況,積極治療牙齦、牙周病和齲齒等疾病,根除所有口腔活動性的感染源,告知患者每日注意口腔衛(wèi)生。對于有靜脈注射***史的患者,應該及時轉(zhuǎn)診至戒毒中心,
總之,IE的治療,在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前,經(jīng)驗性治療很重要,血培養(yǎng)結(jié)果出來之后,要根據(jù)具體的情況,參照藥物敏感試驗的結(jié)果,合理用藥、優(yōu)化給藥方案,維持恒定的血藥濃度,并保證充足的療程。
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