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1 醛固酮拮抗劑用于心功能NYHAⅡ級(jí)心衰患者
傳統(tǒng)上此類(lèi)藥可用于標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化治療后心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者。晚近研究則證實(shí)心功能Ⅱ級(jí)患者亦可受益,應(yīng)予推薦使用。
EMPHASIS-HF試驗(yàn)證實(shí),該藥可使NYHAⅠ-Ⅱ患者主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡和因心衰住院)顯著降低。對(duì)該研究高危亞組包括年齡≥75歲、2型糖尿病、LVEF<30%、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR) <60ml/min/1.73m2、收縮壓<123mmHg等5個(gè)亞組人群的分析結(jié)果表明,主要復(fù)合終點(diǎn)依普利酮組均顯著降低,此種獲益持續(xù)至出院后6個(gè)月。嚴(yán)重高鉀血癥(>6.0mmol/L)、因高血鉀而停藥或住院,以及腎功能惡化的發(fā)生率未見(jiàn)顯著增加,提示在這些心功能NYHAⅡ級(jí)人群中長(zhǎng)期應(yīng)用依普利酮不僅有益,也是安全的。
2 伊伐布雷定在慢性心衰治療中的地位
在SHIFT試驗(yàn)后,又頒布了 SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析和SHIFT生活質(zhì)量亞組分析。這兩項(xiàng)新的研究提示伊伐布雷定長(zhǎng)期應(yīng)用可以使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。由于β阻滯劑對(duì)心衰患者生活質(zhì)量改善不顯著,ACEI/ARB僅具輕度改善作用,伊伐布雷定顯著提高生活質(zhì)量的效果倍受關(guān)注。目前,伊伐布雷定已公認(rèn)在慢性心衰治療中可以成為新增加的一類(lèi)有效藥物,在基本治療方案中亦可占一席之地。適用于不能應(yīng)用β阻滯劑,或應(yīng)用后不能達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,且心律偏快的患者。
3 CRT用于治療心功能NYHAⅡ級(jí)心衰患者
傳統(tǒng)上CRT適用于心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者。新的研究 (REVERSE、MADIT-CRT和RAFT試驗(yàn))證實(shí)CRT也適用于輕度(NYHAⅡ級(jí))心衰患者。薈萃分析(包括5項(xiàng)臨床試驗(yàn))發(fā)現(xiàn),CRT組全因死亡率在NYHAⅡ患者中顯著降低19%(Ⅰ級(jí)患者未降低),提示CRT可能對(duì)癥狀輕微或無(wú)癥狀(NYHAⅠ-Ⅱ)心衰患者亦有益?,F(xiàn)在,此種最主要的器械治療方法已公認(rèn)既可改善預(yù)后,又能提高生活質(zhì)量,還可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)和預(yù)防心衰的進(jìn)展。
不過(guò)心功能Ⅱ級(jí)患者應(yīng)用CRT之前應(yīng)對(duì)患者作嚴(yán)格評(píng)估。CRT適用于竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低,預(yù)期生存期>1年患者,且伴 LBBB(Ⅰ,A),或不伴L(zhǎng)BBB,但QRS≥150ms。而且,此處所說(shuō)的心功能Ⅱ級(jí),是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的抗心衰治療(≥3個(gè)月)之后,而非初診或初始治療時(shí)的心功能狀態(tài)。
4 ACEI或ARB應(yīng)用的劑量
一般要求慢性心衰治療中ACEI/ABB須用到目標(biāo)劑量。晚近的HEEAL研究結(jié)果證實(shí)氯沙坦大劑量(150 mg/d)較小劑量(50 mg/d)顯著降低復(fù)合主要終點(diǎn)(死亡和因心衰住院)的發(fā)生率,提示ARB宜用大劑量。心衰基本機(jī)制是心肌重構(gòu),后者又主要由于RAAS過(guò)度興奮。大劑量ACEI/ARB有助于充分阻斷RAAS,延緩或阻斷心衰的進(jìn)展。不過(guò),在臨床中大劑量原則受到挑戰(zhàn)。隨劑量增加,不良反應(yīng)(如血壓降低,血鉀和血肌酐水平升高)顯著增加,還可能導(dǎo)致腎功能損害。在部分患者中大劑量不易達(dá)到, 病情較重者則更難耐受。故在實(shí)際應(yīng)用中,我們?cè)趫?jiān)持大劑量原則下,根據(jù)具體情況,ACEI或ARB可僅用至小或中等劑量,如患者血壓不低且穩(wěn)定,遞增速度可快一點(diǎn)(每1-2周增加一次劑量,或更快),這是與β阻滯劑應(yīng)用方法不一樣的。
5 舒張性心衰的處理
舒張性心衰的診斷:(1)典型的心衰癥狀,(2)典型的心衰體征,(3)LVEF 正?;騼H輕度降低(≥45%),且左心室未擴(kuò)大,(4)存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張性心功能障礙。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了第4條內(nèi)容,即存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笫曳屎?、左房增大),具有更強(qiáng)的實(shí)用性,而淡化了超聲心動(dòng)圖上舒張性心功能障礙的條件。
舒張性心衰的治療:尚無(wú)一種藥物可證實(shí)降低此類(lèi)患者的病死率和發(fā)病率。處理要點(diǎn)為:(1)應(yīng)用利尿劑消除液體滯留,(2)積極控制血壓(<130/80mmHg),(3) 基本病因?yàn)楣谛牟≌咭行Ц纳菩募∪毖?,?)伴房顫者須控制心室率,除β受體阻滯劑和地高辛外,亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。
6 BNP/NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰的治療
如何評(píng)價(jià)慢性心衰治療的效果?通常根據(jù)的是臨床狀況有無(wú)改善如癥狀、體征、NYHA分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖上心室的大小、LVEF等。盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率之間存在清楚的關(guān)聯(lián),但與左心室功能狀況的相關(guān)性不強(qiáng)。即便癥狀輕微的患者,其因心衰住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍可很高。而且,癥狀可以迅速發(fā)生改變。癥狀輕微者由于出現(xiàn)心律失??赏蝗话l(fā)生靜息呼吸困難。反之,急性心衰伴肺水腫患者應(yīng)用利尿劑后癥狀可迅速緩解。顯然單純作臨床評(píng)估,并不準(zhǔn)確和可靠。
是否可采用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)檢測(cè)耒指導(dǎo)慢性心衰的治療?這是近幾年一直爭(zhēng)議的話(huà)題。臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致,例如TIMI-CHF試驗(yàn)結(jié)果是中性的。晚近報(bào)告的一項(xiàng)薈萃分析,包括20項(xiàng)樣本量較大、隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)、以全因死亡率作為觀察終點(diǎn)的RCT試驗(yàn)。結(jié)果顯示,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP對(duì)心衰治療有益,全因死亡和因心衰惡化再住院率均降低;抗心衰藥物(ACEI、β阻滯劑等)達(dá)到的劑量也較大。
因此,我們可考慮在臨床評(píng)估同時(shí),也采用動(dòng)態(tài)評(píng)估BNP/NT-proBNP的方法,兩者兼用可以更好指導(dǎo)慢性心衰的治療。治療后的BNP/NT-proBNP值應(yīng)較治療前的基礎(chǔ)水平降低至少30%-40%。
7 決萘達(dá)隆不能用于心衰患者
研究表明,該藥對(duì)房顫復(fù)律的效果大體與胺碘酮相當(dāng),但有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)。晚近 ANDROMEDA試驗(yàn)等提示,該藥會(huì)顯著增加中重度心衰伴房顫患者的病死率,還可能使血肌酐水平顯著升高。顯然,伴心衰或心功能低下者不宜使用決萘達(dá)隆。(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃峻)
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