目前，心衰合并慢性腎臟疾?。–KD）在治療上幾乎沒有確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物在腎功能不全時(shí)不良反應(yīng)增加，使治療更加困難；出現(xiàn)慢性心腎綜合征的患者又多處于心衰終末期，臨床處理非常棘手，此類患者的抗心衰治療是目前心血管疾病研究和治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

    RAAS拮抗劑

    ACEI或ARB在一定程度上可阻斷或延緩心衰進(jìn)程和腎功能惡化，但卻同樣面臨一些臨床問題：可能導(dǎo)致估計(jì)腎小球?yàn)V過率（GFR）急性下降，且血肌酐上升，重度心衰患者用藥后約15% ~30%血肌酐顯著升高（＞0.5mg/dl）。尤其對(duì)于老年患者，在與較大劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用、易于發(fā)生血容量不足的情況下需要特別注意。對(duì)于心腎綜合癥患者，只要腎功能不是進(jìn)行性惡化，無高鉀血癥，應(yīng)繼續(xù)使用這些藥物；但對(duì)于血肌酐>265.2mol/L或高鉀血癥的患者，應(yīng)避免使用。

    醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯引起高鉀血癥的危險(xiǎn)性增加，故螺內(nèi)酯僅可選擇性用于輕度腎功能損傷且血鉀水平<5 mmol/L的慢性心衰患者。

    重組人促紅細(xì)胞生成素（Rh-EPO）

    Rh-EPO因增加循環(huán)血紅細(xì)胞生成，增加組織灌注氧含量，可一定程度上影響慢性心衰和腎功能不全患者組織重塑和纖維化，改善患者活動(dòng)耐力。

    然而，目前關(guān)于心衰患者的理想血紅蛋白水平還缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，心衰合并慢性腎功能不全的患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰和抗慢性腎功能不全治療基礎(chǔ)上，無論是否合并顯著貧血，只要血紅蛋白低于12g/dl，均可給予EPO，目標(biāo)值為13.5 g/dl，但此目標(biāo)值并未被廣泛接受，還須臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性和有效性。

    抗栓藥物

    阿司匹林可能干擾GFR，影響腎功能，但已證明小劑量阿司匹林對(duì)CKD患者安全，研究未顯示小劑量阿司匹林（100 mg/天）有降低GFR或增加腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。

    其他抗栓藥，如低分子肝素用于急性冠脈綜合征有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者腎功能狀態(tài)調(diào)整劑量或換用普通肝素。

    β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑一般不會(huì)加速腎功能惡化。目前尚無在腎功能不全的慢性心衰患者中應(yīng)用β受體阻滯劑的大型臨床試驗(yàn)。有研究提示，β受體阻滯劑可延長肌酐水平>210 μmol/L的心梗后慢性心衰患者生存時(shí)間。

    在消除水鈉潴留后，β受體阻滯劑可用于心衰治療，特別是伴有缺血性心臟病和快速性房顫的患者。

    重度腎功能不全患者應(yīng)避免使用經(jīng)腎臟排泄的β受體阻滯劑。

    作者：中國人民解放軍總醫(yī)院 葉平