●病例摘要

    患者，男，78歲，因“右上腹陣發(fā)性疼痛2周，加重1周”來診?；颊哂?周前醉酒后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、右上腹痛痛，為陣發(fā)性刺痛，向右背部放射，自服“芬必得”及“拔罐治療”稍有緩解，時輕時重。1周前疼痛陣發(fā)性加劇，難以忍受，夜不能寐，于當?shù)蒯t(yī)院消化科門診診治，行彩超、CT、MRI及其他常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，患者拒絕住院自回家中，因疼痛難忍來我院診治。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠較差，納差，消瘦10余斤，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，小便正常，大便干燥，3日1次。既往無肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)、外傷及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。平素喜飲酒，200ml/日，無吸煙等其他特殊不良生活嗜好，家族中無遺傳性疾病史。

    體格檢查：T 36.5℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 140/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情語明，被動**，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，無出血點及瘀斑，右腋下觸及一1cm大小淋巴結(jié)，有觸痛，質(zhì)地中等、表面光滑，與周圍組織無粘連。胸廓對稱，無畸形，觸診語顫均等，無增強及減弱，兩肺叩清音，肺肝濁音界位于鎖骨中線第5肋間，心前區(qū)無隆起，心臟聽診無器質(zhì)性雜音。腹平坦、未見腸形及蠕動波，右背部有兩處拔罐遺留的圓形瘀斑，右上腹壓痛，觸痛，無反跳痛。麥氏點無壓痛及反跳痛。肝脾未觸及，肛周無血性分泌物，雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性。余檢查未見明顯異常。

    輔助檢查：胃鏡示淺表性胃炎。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血脂、血糖、肝功能、腹部彩超、心電圖、胸片、全腹CT、核磁掃描等各項檢查均正常。

    ●臨床診斷    無疹性帶狀皰疹

    診斷依據(jù)

    1、老年男性，因醉酒致使免疫功能降低。

    2、起病急，病初發(fā)熱、乏力、全身不適，提示感染性疾病。

    3、神經(jīng)痛：右上腹陣發(fā)性**樣疼痛，向右背部放射。沿外周神經(jīng)觸壓有觸痛。

    4、右腋下一1cm大小淋巴結(jié)，有觸痛，質(zhì)地中等、表面光滑，與周圍組織無粘連，考慮炎性腫大，排除惡性轉(zhuǎn)移。

    5、各項輔助檢查未見明顯異常。

    ●鑒別診斷

    1、右肋軟骨炎：癥狀也可以為刺痛，一般不會擴大到腹部，且放射痛少見。

    2、脊柱結(jié)核病變，血沉，結(jié)核菌素試驗。

    3、原發(fā)性肝癌，血清甲胎蛋白測定明顯升高。

    4、急性膽囊炎，體查及腹部B超可鑒別。

    ●進一步檢查

    PPD試驗、血沉、甲胎蛋白

    ●臨床治療

    抗病毒，止痛，支持治療。

    ●討論

    從主訴和臨床表現(xiàn)看，高度懷疑是肝膽系統(tǒng)的惡性腫瘤，但B超、全腹CT、核磁掃描等各項檢查均正常，并不支持。對于惡性腫瘤患者來說，檢查結(jié)果先于癥狀，因此可初步排除腫瘤。

    在排除內(nèi)臟疾病后，再來考慮體表組織病變，包括神經(jīng)、肌肉、表皮等。陣發(fā)性刺痛，伴有放射痛，可考慮為肋間神經(jīng)痛，結(jié)合醉酒后，發(fā)熱、乏力等表現(xiàn)，因感染所致，可能為帶狀皰疹導致肋間神經(jīng)痛，或是脊柱結(jié)核伴肋間神經(jīng)痛。

    帶狀皰疹典型的表現(xiàn)為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，并伴有明顯神經(jīng)痛。也會因個體差異，表現(xiàn)為頓挫型（無疹性帶狀皰疹），即不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛。因此，在本例中，神經(jīng)痛就為最具價值的診斷特征。