熱療是人類已知的最古老的治療方式，無論是在中華黃帝內(nèi)經(jīng)還是古希臘醫(yī)學史書均有記載，具有深厚的淵源；西醫(yī)之父希波克拉底更是認為熱療是一種具有無限可能的治療方式。而放療，在所有腫瘤治療模式中，是性價比最高的治療手段，根據(jù)熱放射生物學的研究顯示，熱療是最強的放療增敏劑，不僅是理論上的協(xié)同優(yōu)勢，一系列的放療聯(lián)合熱療的臨床研究結(jié)果更是奠定了這一理論基礎。目前全國有熱療資質(zhì)的醫(yī)院不斷增加，放療聯(lián)合熱療在臨床中的實施已經(jīng)成為一種趨勢，下文詳細闡述熱療聯(lián)合放療的協(xié)同作用機制。

1.改善乏氧

已知酸性和缺氧環(huán)境對放療不敏感，導致放療抵抗，而熱療可以增加腫瘤血流量，并以依賴溫度和依賴時間的方式增加腫瘤的部分灌注血流量；同時可發(fā)生顯著生理變化，包括血管通透性增強、氧合增加、間質(zhì)液壓力降低和正常生理pH條件的重建，從而增加放療的敏感性。

2.抑制DNA損傷修復

熱療對輻射誘導的DNA損傷修復的抑制可能是其放療增敏的主要機制之一。處于不同細胞周期的腫瘤細胞對放射線的敏感程度是不同的，分裂期的腫瘤細胞對于放射線更加敏感；而處于合成期的腫瘤細胞對于放射線不敏感，但對于高溫更加敏感，存在的這種差異為放療聯(lián)合熱療提供了很好的理論基礎，能夠發(fā)揮更好的協(xié)同作用。在基礎研究中發(fā)現(xiàn)，HCT116細胞如果僅接受4Gy劑量的放射線照射，其存活率為25.8%;一旦聯(lián)合熱療，其存活率降至1.5%~3%.使用熱療＋放療對癌細胞的殺傷效果提升了8.6~17.2倍，同時發(fā)現(xiàn)高溫增加了腫瘤細胞對氧合鈦的通透性，從而促進DNA的斷裂，減少腫瘤缺氧區(qū)。處于細胞周期S期的細胞可分泌修復蛋白，因此與G0/G1和G2期的細胞相比，其對電離輻射最不敏感，而對熱療最為敏感。放療聯(lián)合熱療可阻止斷裂DNA的修復，上調(diào)miR-34a的表達，導致p53的轉(zhuǎn)錄激活，從而導致HCT116細胞在GI/G0期的細胞調(diào)亡和細胞周期停滯。SADEGHI等研究了載有缺氧細胞放射增敏劑的熱敏脂質(zhì)體，在缺氧條件下觸發(fā)放射增敏劑的釋放，使電離輻射對細胞的殺傷作用較單純輻射提高了14.3倍。熱療增強了腫瘤細胞的氧合和灌注，其受到的電離福射是正常細胞的3倍，因此，放療效果提高了1.5-5倍。放療和熱療在作用上是互補的：放療產(chǎn)生自由基，從而損傷腫瘤細胞DNA,而熱療則抑制了腫瘤細胞DNA的修復，從而發(fā)揮更強的協(xié)同殺傷效應。

3.改變腫瘤細胞的α/β值

2015年德國的Datta教授就局部熱療聯(lián)合放療的臨床研究進行了回顧性分析，其中涵蓋了隨機臨床研究及非隨機臨床研究，共分析了3478名患者，其中1761名患者接受了放療聯(lián)合熱療，1717名患者僅接受了單純的放療，其CR率分別是54.9%和39.8%;發(fā)現(xiàn)了放療聯(lián)合熱療在臨床中的獲益。為了探究其機制，Datta教授時隔4年在全球范圍內(nèi)檢索關于放療聯(lián)合熱療的臨床研究，最終篩選出12項可用于最終審核的研究數(shù)據(jù)，利用數(shù)學模式，計算出放療聯(lián)合熱療后的a/β值，其定義是組織中DNA單鏈斷裂和雙鏈斷裂相等時的照射劑量，腫瘤組織的a/β值接近10,與生物等效劑量密切相關。Datta 教授發(fā)現(xiàn)通過熱療聯(lián)合放療后的a/β值明顯下降，達2.25Gy(95%CI:1.8~2.7),已知熱療可抑制放療后DNA損傷修復。這可能會改變腫瘤中的a/β值，而通過Datta 教授的驗證，其下降幅度達4倍之高也就意味著有更好的生物等效劑量，發(fā)揮更強的抗腫瘤作用，這也是放療聯(lián)合熱療增敏的主要機制之一。

4.通過熱休克蛋白而發(fā)揮協(xié)同作用

熱休克蛋白（heat shock protein,Hsp)一直是熱療研究的靶心所在，可以作用于體內(nèi)不同的免疫細胞而發(fā)揮相對應的作用。而熱療聯(lián)合放療的作用機制在近十年來，不斷有學者進行相關探索，發(fā)現(xiàn)兩者的協(xié)同作用離不開熱休克蛋白發(fā)揮的橋梁作用。關于熱療聯(lián)合放療協(xié)同作用，主要的觀點就是熱療誘導的免疫細胞的免疫原性是發(fā)揮放療增敏的主要機制。尤其是熱療通過Hsp對巨噬細胞（macropages)、樹突細胞（dendritic cells,DC)、自然殺傷細胞（natural killer,NKcells)、內(nèi)皮細胞以及適應性免疫細胞（adaptive immune cells)和腫瘤細胞中免疫應答增強的影響。

（1）巨噬細胞：巨噬細胞是由白細胞增殖分化而來的一種非特異性免疫細胞，它可以吞噬異已細胞、癌細胞或者抗原，直接分解它們或者形成一種復合體傳遞給淋巴T細胞，再由效應T細胞內(nèi)的溶酶體讓細胞死亡。據(jù)報道，HSP會增加一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase.iNOS)、趨化因子（chemokine ligands,CXCLs)以及白介素（interleukin,IL)和NO釋放的表達，這些釋放激活了巨噬細胞的功能。此外，HSP可通過激活核因子kappa(NF-B)信號途徑來增加巨噬細胞的吞噬活性，為聯(lián)合放療發(fā)生協(xié)同作用提供了基本條件。

（2）樹突狀細胞：DC屬專職抗原提呈細胞（antigenpresentingcell、APC),其表面表達的FCYRI、補體受體、TLR和MR等膜受體能介導DC對各種抗原物質(zhì)的攝取。DC攝取抗原后，進行加工處理，通過抗原提呈直接或間接地實現(xiàn)對T、B細胞的激活效應。Hsp70在熱休克反應時由腫瘤細胞分泌，并作為DC抗原，通過DC中的TLR4增加對腫瘤細胞的免疫力。

（3）自然殺傷細胞：NK細胞是一種效應淋巴細胞，在機體抵抗腫瘤過程中發(fā)揮至關重要的作用，據(jù)報道，熱療可以通過增強細胞毒性和招募作用激活NK細胞。NK細胞的毒性增加依賴于熱刺激誘導的腫瘤和NK細胞上天然殺傷凝集素樣受體基因2D(natural killer lectin-like receptor gene 2D,NKG2D)分子的聚集，而這種聚集效應則是由Hsp70所介導的。Hsp70還可以通過在NK細胞膜中表達NKG2D、CD94和CD56來刺激NK細胞的增殖和活性。這些基礎研究表明，熱療可以通過對腫瘤和NK細胞的雙重刺激提高NK細胞的免疫力，增強對腫瘤細胞的識別能力。

（4）適應性免疫細胞：適應性免疫（adaptive immunity)又稱特異性免疫。是個體在生命過程中接受外環(huán)境中的抗原性異物刺激后產(chǎn)生的只對特定抗原性物質(zhì)起作用的防御系統(tǒng)。其特征為特異性和記憶性。執(zhí)行特異性免疫的細胞主要有T細胞、B細胞及APC細胞。熱療可以誘導顆粒酶B、穿孔蛋白和干擾素（IFN)的表達，并增加細胞毒性T細胞的活性，表現(xiàn)出較好的免疫原性。有研究顯示，Hsp90和Hsp27也可以作為抗原，誘導對骨髓瘤細胞的免疫反應，增加抗原特異性細胞毒性T細胞的活性，因此，通過提高高溫誘導的Hsp特異性免疫力在腫瘤進展中至關重要。此外，Hsp90亦可增加B細胞增殖，并通過B細胞抗原復合物形成來激活其抗原呈現(xiàn)。而Hsp60保護B細胞免受細胞凋亡，并通過TLR4信號通路增加其生存率。綜上所述，這些研究支持了：高溫誘導的免疫源性效應可通過適應性免疫細胞的激活來介導。

除上述因素之外，熱療和放射治療增強了腫瘤細胞的基因組不穩(wěn)定性，從而誘導了促凋亡信號通路，導致細胞的凋亡，抑制腫瘤的生長。熱療誘導的放射增敏作用部分也依賴Hsp表達?？傊閷岑熞鸬姆派湓雒舻臐撛诜肿訖C制仍然是難以捉摸的，進一步的分子研究將是熱療作為放療增敏策略治療優(yōu)化的關鍵所在。

參考文獻

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