一例未預(yù)見的困難氣道的緊急處理及思考
2019-11-15 09:58
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來源:愛愛醫(yī)
作者:楊曉銘
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 未預(yù)見的困難氣道僅次于惡性高熱,給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。
昨天上午科室遇到一例未預(yù)見的困難氣道,費(fèi)九牛二虎之力最終以逆行氣管插管術(shù)解決問題,細(xì)思極恐,現(xiàn)將全過程分享給同道們。
病例資料:
女患,55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天,檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1周”入院,既往1990年雙側(cè)輸卵管結(jié)扎,2009年行甲狀腺手術(shù),術(shù)后一直未復(fù)查未用藥。6年前發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤(未定期復(fù)查),重體力勞動(dòng)后感陰道有物體脫出,近1年勞動(dòng)明顯減輕后陰道脫出物感消失,無尿頻尿急尿失禁等。否認(rèn)高血壓冠心病、結(jié)核、腎炎等病史,否認(rèn)食物藥物過敏史,無家族遺傳病史及傳染病史,無外傷史,賣血2次,有慢性丙肝,未行抗病毒治療。體檢:體溫:36.3℃,脈搏:78次/分,呼吸:16次/分,血壓:140/80mmHg步入病房,雙眼微凸,皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸軟,甲狀腺未觸及,頸部見12cm疤痕,心肺未聞及明顯異常,腹軟,無壓痛,恥上2cm疤痕,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無扣擊痛,雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型,外陰口可見宮頸,陰道暢,無出血,陰道壁未見裂傷,陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°,宮頸肥大,Ⅰ°糜爛,無接觸性出血,子宮前傾位,增大約9*7*6cm,質(zhì)硬,活動(dòng)尚好,無壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯占位性病變
門診資料:2019.10.29號(hào)我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"(子宮前傾位,約78*58*57mm,肌層回聲均勻,子宮前壁可見多個(gè)低回聲、邊界清,其中大者為54*47mm,內(nèi)膜厚7mm,CDFI:未見明顯血流信號(hào)顯示,左側(cè)卵巢19*18mm,右側(cè)卵巢顯示不清),白帶常規(guī)正常
入院檢查:胸片未報(bào)告明顯異常,心電圖:竇性心律不齊;B超提示:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜稍厚并右側(cè)斑塊,左房稍大,二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈輕度返流,左室舒張功能減低,雙下肢動(dòng)脈可顯示段斑塊,TCT輕度炎癥改變。血常規(guī):WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%,凝血全套:PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L,肝功能:TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L,腎功能:BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓,電解質(zhì):K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L,血糖測(cè)定:GLU4.87mmol/L,輸血全套:HBsAb45.73mIU/ml↑余各項(xiàng)陰性,血型鑒定:"B"RH陽性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測(cè)定:5.4%,心梗三項(xiàng):CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑,尿常規(guī)、血脂無明顯異常
診斷:1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°(重)陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉前常規(guī)訪視患者后,發(fā)現(xiàn)患者有甲亢病史及甲狀腺手術(shù)史,有慢性丙肝病史,腹部B超提示"肝囊腫"。甲狀腺功能(三項(xiàng)):FT37.00pmol/L↑、FT421.40pmol/L、TSH0.052uIU/ml↓,已請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,1.指示行甲狀腺B超檢查,結(jié)果提示"甲狀腺術(shù)后,甲狀腺雙側(cè)葉實(shí)質(zhì)回聲不均,血供豐富;甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié),右側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)"2.甲巰咪唑10毫克口服,每天兩次;3.1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。甲狀腺B超結(jié)果請(qǐng)乳甲科會(huì)診,未予特殊處理;麻醉科主任已會(huì)診病人,患者心電圖示竇性心律不齊,B超提示:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜稍厚并右側(cè)斑塊,左房稍大,二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈輕度返流,左室舒張功能減低,雙下肢動(dòng)脈可顯示段斑塊,PLT9310^9/L↓,綜上,患者ASA分級(jí)為2—3級(jí),交代麻醉風(fēng)險(xiǎn),患者及家屬同意并簽署麻醉同意書。
麻醉經(jīng)過:入室開放周圍大靜脈補(bǔ)液,常規(guī)給氧去氮數(shù)分鐘,靜脈順序給予長托寧0.2毫克,咪唑安定2毫克,依托咪酯乳劑20毫克,順式阿曲庫銨14毫克,,5分鐘后擬經(jīng)口明視插管,直接喉鏡發(fā)現(xiàn)會(huì)厭異常無法窺視且口腔咽喉部損傷,鏡片上可見血跡,立即重新面罩給氧,吸引口腔分泌物和血液,準(zhǔn)備可視纖維喉鏡,試插3次但是無法找到聲門,立即呼叫上級(jí)醫(yī)生,并重新壓氧,待飽和度上升至100%,直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗,立即給予地米針10毫克靜注,主任決定行逆行氣管插管術(shù),喉部消毒后16號(hào)穿刺針(斜面朝向頭部)行環(huán)甲膜穿刺,成功后向頭部置入并從口腔引出導(dǎo)絲,套入內(nèi)徑6.5mm加強(qiáng)型鋼絲導(dǎo)管,導(dǎo)絲引導(dǎo)下推入氣管內(nèi),氣囊充氣,接麻醉機(jī)控制呼吸,聽診雙肺呼吸音清晰,接呼末二氧化碳波形正確,確認(rèn)在氣管內(nèi),氣道處理完畢,術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉,吸入七氟烷,靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚,術(shù)中心電圖偶爾出現(xiàn)室性波,未特殊處理。手術(shù)歷時(shí)90分鐘,術(shù)者實(shí)施了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)畢患者蘇醒期出現(xiàn)頻發(fā)室早,給予緩慢靜脈注射利多卡因。術(shù)畢拔管后送ICU,用頭孢第三代抗生素預(yù)防抗感染治療,并給予能量支持等治療;請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理,當(dāng)時(shí)千鈞一發(fā)之際,為了患者安全,集體簡(jiǎn)單討論后決定放棄試插,原因如下:1,患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,有喉部手術(shù)史,具體術(shù)式不祥,按照患者描述應(yīng)該是甲亢,行甲狀腺大部分切除,但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼,心律快,聽診第一心音亢進(jìn)。經(jīng)處理(甲巰咪唑10毫克口服,每天兩次)至基礎(chǔ)代謝率至1%開始手術(shù),入室后心電監(jiān)測(cè)即發(fā)現(xiàn)有室性早搏,甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術(shù),但因其一次成功率高,體位要求低,插管過程中缺氧時(shí)間短且術(shù)者有繼續(xù)手術(shù)的愿望,故此病例采用之。2,患者有慢性丙型肝炎,血小板偏低,凝血功能受損,插管窺喉過程中極易損傷,可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外,損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長時(shí)間缺氧,立即終止試插,采用逆行氣管插管術(shù)提高成功率以解決即刻問題。
未預(yù)見的困難氣道僅次于惡性高熱,給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn),2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生應(yīng)用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門的任何部分,將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例,未預(yù)見的困難氣道,首先尋求幫助(A),用聲門上工具通氣(B),若通氣成功則恢復(fù)自主呼吸(S1)下插管。若失敗,行環(huán)甲膜穿刺或切開或氣管切開(S23)。此流程給臨床醫(yī)生提供了一種安全簡(jiǎn)單快捷易記的處理思路,顯著降低了氣道相關(guān)并發(fā)癥及氣道相關(guān)死亡率。因嚴(yán)重的困難氣道會(huì)發(fā)生腦損害和(或)死亡的結(jié)果。
對(duì)于此次未能預(yù)見的困難氣道,除去患者因素(術(shù)后瘢痕攣縮),麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估方法不準(zhǔn)確或未進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估是主要原因,應(yīng)該在以后的工作中積極改進(jìn),總之,麻痹大意容易翻車,患者安全是麻醉永恒的主題。
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