子宮內(nèi)膜癌有沒有誤診，這3個(gè)病例可以告訴你答案
2019-04-15 14:33
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來源：愛愛醫(yī)
作者：秦振河
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 子宮內(nèi)膜癌早期主要癥狀為陰道出血，這也是婦科許多疾病的共同癥狀，加之B超及診刮診斷的準(zhǔn)確性有限，如醫(yī)務(wù)人員缺乏對本病的認(rèn)識，特別是對年輕患者的忽視，不注意進(jìn)行鑒別診斷，甚至盲目偏信B超及診刮的錯(cuò)誤結(jié)果，則容易誤診誤治，所以提高對子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識，減少誤診，漏診顯得十分重要。
子宮內(nèi)膜癌又叫子宮體癌，是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，絕大部分為腺癌，為女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一。高發(fā)于絕經(jīng)期婦女，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢且有年輕化趨勢。一方面由于人民生活水平的提高，壽命的延長，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也將上升；另一方面由于宮腔新技術(shù)在臨床上的普及，使子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率有所提高。
臨床資料：
病例1：患者，43歲，孕1產(chǎn)1，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤一年，不規(guī)則陰道出血3個(gè)月入院。一年前B超發(fā)現(xiàn)有小子宮肌瘤，近3個(gè)月來，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)不凈，近2天流血量增多就診。入院查體，肥胖體型，血壓160/110mmHg，心肺（一）。婦查，外陰正常，陰道內(nèi)有大量血液，宮頸肥大，輕糜，宮體前位，如孕3個(gè)月大小，表面多個(gè)字硬突起，雙側(cè)穹窿（一），入院診斷：1.多發(fā)子宮肌瘤 2.高血壓病。入院后行B超檢查，顯示子宮內(nèi)膜厚1.2cm，完善術(shù)前檢查后，進(jìn)行分段診刮，病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生。遂完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切術(shù)，術(shù)畢剖視子宮見肌壁間、漿膜下多個(gè)小肌瘤，部分肌壁有腺肌瘤改變，右側(cè)宮角部可見一直徑0.5CM大小的暗紅色息肉樣組織，術(shù)后病檢為子宮肌瘤，子宮腺肌瘤，子宮內(nèi)膜高分化腺癌，局限于宮內(nèi)膜。術(shù)后2周再次在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理淋巴結(jié)全為陰性，雙附件未見癌組織侵潤。
病例2：患者，45歲，孕3產(chǎn)1人流2。因月經(jīng)紊亂3年，不規(guī)則陰道出血40天入院，患者于了年前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，由原來的5/30天延長至10一20/45天，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)出現(xiàn)大量出血，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診斷性刮宮止血2次，但刮出組織未送病理，近40天來出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，淋漓不斷至今。入院時(shí)婦科檢查，子宮前位，大小正常，質(zhì)軟，雙穹（一）。血Hb80g/L，B超檢查：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，考慮為1.異常子宮出血 2.失血性貧血，予以分段診刮，病檢報(bào)告為子宮內(nèi)膜單純性增生，即給予調(diào)經(jīng)止血治療，應(yīng)用避孕藥及中藥治療三個(gè)療程，但停藥后再次出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)10天仍不干凈，再次行診刮術(shù)，術(shù)中查子宮稍大，刮出組織送病檢，報(bào)告為子宮內(nèi)膜高分化腺癌已累及頸管。遂行盆腔核磁共振，見宮頸有侵犯，再次完善術(shù)前準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻醉下行，子宮次廣泛切除加雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃。
病例3：患者30歲，孕1產(chǎn)1，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多1年入院。患者于1年前開始經(jīng)期有6天延長至10~15天，經(jīng)量增多，較以往多一倍，伴有血塊，無腹痛及腰骶部不適，月經(jīng)干凈后陰道少量排液呈水狀，既往體健，平素月經(jīng)6/30天，量中等，無痛經(jīng)史，入院查體：體重60Kg，血壓100/60mmHg，心肺（一），腹軟，肝脾未捫及。婦科檢查，外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，無觸血，宮體如孕50天大小，質(zhì)中，活動，無壓痛，雙穹（一）。血Hb90g/L，B超檢查，子宮形態(tài)飽滿，宮內(nèi)膜線不清楚，宮腔內(nèi)近右側(cè)宮角部有一直徑4CM實(shí)性腫塊，邊界清晰，其內(nèi)低回聲，提示子宮粘膜下肌瘤。入院診斷：1.粘膜下子宮肌瘤 2.失血性貧血，入院后行宮腔鏡檢查加粘膜下肌瘤電切術(shù)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜充血明顯，右側(cè)宮角部隆起見一4×4×3CM大小腫物，表面可見增生血管及灰黃色壞死組織，自腫塊表面活檢少許組織送病理報(bào)告為變性壞死組織，考慮為宮內(nèi)膜炎及粘膜下肌瘤變性壞死，經(jīng)抗感染治療后行肌瘤電切術(shù)，切下腫物質(zhì)地較軟，再次快速病理為，宮內(nèi)膜高分化腺癌。與家屬談話后，考慮癌組織比較大，行子宮全切加雙附件加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。
誤診誤治原因分析：
一、對子宮內(nèi)膜癌的警惕性不高，子宮內(nèi)膜癌與其他惡性腫瘤相比，病程發(fā)展相對較慢，威脅相對較小，好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，臨床癥狀缺乏特異性，臨床醫(yī)生容易將子宮內(nèi)膜癌所致的臨床癥狀，歸于常見病、多發(fā)病，尤其是對年輕患者的警惕性不高，容易誤診。
病例1、病歷2的圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血，也可用于圍絕經(jīng)期功血、子宮肌瘤及子宮腺疾病來解釋，醫(yī)生滿足于原有疾病或已知疾病的診斷，便放松了對診斷的繼續(xù)思考，雖然通過分段診刮及病理排除了宮內(nèi)膜癌，卻忽視了分段診刮也有假陰性的結(jié)果，也未再行宮腔鏡檢查，病例1中，醫(yī)生術(shù)后剖視子宮，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜息肉樣病變?nèi)晕匆鹬匾?，造成患者二次手術(shù)的痛苦，病例2，使用激素調(diào)經(jīng)止血數(shù)月，延誤了病情，病例3雖然宮腔鏡發(fā)現(xiàn)腫物表面異常表現(xiàn)，一方面由于檢查醫(yī)師技術(shù)水平有限，對子宮內(nèi)膜癌認(rèn)識不足，另一方面患者為30歲年輕患者，認(rèn)為患良性疾病的可能性比較大，即想當(dāng)然認(rèn)為感染是引起肌瘤壞死所致，加上活檢取材不當(dāng)造成誤診。
二、各種輔助檢查有一定的局限性。據(jù)報(bào)告，子宮內(nèi)膜癌的診斷中單純診刮的準(zhǔn)確率僅為50%一80%，有20%一50%的患者被漏診。這與診刮醫(yī)生的操作技術(shù)，病理人員的制片和閱片水平等直接相關(guān)。B超對宮內(nèi)膜病變的診斷也無特異性。宮腔鏡雖然為宮頸內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但也受到諸如宮腔內(nèi)出血，膨?qū)m效果不好，視野暴露不佳，操作者經(jīng)驗(yàn)以及水平有限，活檢取材部位不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?。?例病例均作了相關(guān)輔助檢查，卻起到了誤導(dǎo)作用，使臨床醫(yī)生放松了警惕性，造成誤診。所以臨床醫(yī)生對各類輔助檢查要有正確的認(rèn)識與評價(jià)。
治療：
子宮內(nèi)膜癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療、激素治療，可以單用或者是綜合應(yīng)用。手術(shù)仍然是治療子宮內(nèi)膜癌的主要手段，適用于早期的。放療，適用于中晚期不宜手術(shù)者。激素治療，多用于不能手術(shù)或者放療的較晚期患者，或者比較年輕，早期有生育要求的患者?；煟熕幬飳ψ訉m內(nèi)膜癌療效不顯著，一般用于手術(shù)或者放療后復(fù)發(fā)的患者。
預(yù)防誤診：
一、重視病史及高危因素。如果有高血壓，糖尿病，肥胖等病史，要重視這些高?；颊叩淖粉?，如果出現(xiàn)陰道排液、血性白帶、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，首先要排除子宮內(nèi)膜癌。
二、重視對婦科各種陰道流血疾病的鑒別診斷。陰道流血是婦科疾病的常見癥狀，在排除全身疾病所致的陰道流血后，以同時(shí)也要考慮一些少見病，尤其是激素依賴性腫瘤合并存在的可能，盡管子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)后，但不是絕對的。
三、正確認(rèn)識各種輔助檢查在鑒別陰道流血病例中的價(jià)值。輔助檢查雖然重要，但也不能盲目輕信，要結(jié)合臨床綜合分析，否則容易走入誤區(qū)。宮腔鏡檢查，直接觀察子宮內(nèi)膜變化，對可疑病灶取材，能夠提高準(zhǔn)確率，建議懷疑惡性腫瘤行宮腔鏡檢查時(shí)，選擇好膨?qū)m壓力，以免引起腫瘤擴(kuò)散。
四、提高醫(yī)師的技術(shù)操作水平。如在診刮中應(yīng)特別注意宮底及雙側(cè)宮角處，刮出組織必須送病檢，宮腔鏡檢查應(yīng)在良好的膨?qū)m條件下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，定位活檢時(shí)應(yīng)選擇代表性強(qiáng)的病變部位，切勿選擇已壞死組織送病檢。
臨床資料：
病例1：患者，43歲，孕1產(chǎn)1，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤一年，不規(guī)則陰道出血3個(gè)月入院。一年前B超發(fā)現(xiàn)有小子宮肌瘤，近3個(gè)月來，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)不凈，近2天流血量增多就診。入院查體，肥胖體型，血壓160/110mmHg，心肺（一）。婦查，外陰正常，陰道內(nèi)有大量血液，宮頸肥大，輕糜，宮體前位，如孕3個(gè)月大小，表面多個(gè)字硬突起，雙側(cè)穹窿（一），入院診斷：1.多發(fā)子宮肌瘤 2.高血壓病。入院后行B超檢查，顯示子宮內(nèi)膜厚1.2cm，完善術(shù)前檢查后，進(jìn)行分段診刮，病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生。遂完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切術(shù)，術(shù)畢剖視子宮見肌壁間、漿膜下多個(gè)小肌瘤，部分肌壁有腺肌瘤改變，右側(cè)宮角部可見一直徑0.5CM大小的暗紅色息肉樣組織，術(shù)后病檢為子宮肌瘤，子宮腺肌瘤，子宮內(nèi)膜高分化腺癌，局限于宮內(nèi)膜。術(shù)后2周再次在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理淋巴結(jié)全為陰性，雙附件未見癌組織侵潤。
病例2：患者，45歲，孕3產(chǎn)1人流2。因月經(jīng)紊亂3年，不規(guī)則陰道出血40天入院，患者于了年前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，由原來的5/30天延長至10一20/45天，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)出現(xiàn)大量出血，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診斷性刮宮止血2次，但刮出組織未送病理，近40天來出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，淋漓不斷至今。入院時(shí)婦科檢查，子宮前位，大小正常，質(zhì)軟，雙穹（一）。血Hb80g/L，B超檢查：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，考慮為1.異常子宮出血 2.失血性貧血，予以分段診刮，病檢報(bào)告為子宮內(nèi)膜單純性增生，即給予調(diào)經(jīng)止血治療，應(yīng)用避孕藥及中藥治療三個(gè)療程，但停藥后再次出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)10天仍不干凈，再次行診刮術(shù)，術(shù)中查子宮稍大，刮出組織送病檢，報(bào)告為子宮內(nèi)膜高分化腺癌已累及頸管。遂行盆腔核磁共振，見宮頸有侵犯，再次完善術(shù)前準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻醉下行，子宮次廣泛切除加雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃。
病例3：患者30歲，孕1產(chǎn)1，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多1年入院。患者于1年前開始經(jīng)期有6天延長至10~15天，經(jīng)量增多，較以往多一倍，伴有血塊，無腹痛及腰骶部不適，月經(jīng)干凈后陰道少量排液呈水狀，既往體健，平素月經(jīng)6/30天，量中等，無痛經(jīng)史，入院查體：體重60Kg，血壓100/60mmHg，心肺（一），腹軟，肝脾未捫及。婦科檢查，外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，無觸血，宮體如孕50天大小，質(zhì)中，活動，無壓痛，雙穹（一）。血Hb90g/L，B超檢查，子宮形態(tài)飽滿，宮內(nèi)膜線不清楚，宮腔內(nèi)近右側(cè)宮角部有一直徑4CM實(shí)性腫塊，邊界清晰，其內(nèi)低回聲，提示子宮粘膜下肌瘤。入院診斷：1.粘膜下子宮肌瘤 2.失血性貧血，入院后行宮腔鏡檢查加粘膜下肌瘤電切術(shù)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜充血明顯，右側(cè)宮角部隆起見一4×4×3CM大小腫物，表面可見增生血管及灰黃色壞死組織，自腫塊表面活檢少許組織送病理報(bào)告為變性壞死組織，考慮為宮內(nèi)膜炎及粘膜下肌瘤變性壞死，經(jīng)抗感染治療后行肌瘤電切術(shù)，切下腫物質(zhì)地較軟，再次快速病理為，宮內(nèi)膜高分化腺癌。與家屬談話后，考慮癌組織比較大，行子宮全切加雙附件加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。
誤診誤治原因分析：
一、對子宮內(nèi)膜癌的警惕性不高，子宮內(nèi)膜癌與其他惡性腫瘤相比，病程發(fā)展相對較慢，威脅相對較小，好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，臨床癥狀缺乏特異性，臨床醫(yī)生容易將子宮內(nèi)膜癌所致的臨床癥狀，歸于常見病、多發(fā)病，尤其是對年輕患者的警惕性不高，容易誤診。
病例1、病歷2的圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血，也可用于圍絕經(jīng)期功血、子宮肌瘤及子宮腺疾病來解釋，醫(yī)生滿足于原有疾病或已知疾病的診斷，便放松了對診斷的繼續(xù)思考，雖然通過分段診刮及病理排除了宮內(nèi)膜癌，卻忽視了分段診刮也有假陰性的結(jié)果，也未再行宮腔鏡檢查，病例1中，醫(yī)生術(shù)后剖視子宮，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜息肉樣病變?nèi)晕匆鹬匾?，造成患者二次手術(shù)的痛苦，病例2，使用激素調(diào)經(jīng)止血數(shù)月，延誤了病情，病例3雖然宮腔鏡發(fā)現(xiàn)腫物表面異常表現(xiàn)，一方面由于檢查醫(yī)師技術(shù)水平有限，對子宮內(nèi)膜癌認(rèn)識不足，另一方面患者為30歲年輕患者，認(rèn)為患良性疾病的可能性比較大，即想當(dāng)然認(rèn)為感染是引起肌瘤壞死所致，加上活檢取材不當(dāng)造成誤診。
二、各種輔助檢查有一定的局限性。據(jù)報(bào)告，子宮內(nèi)膜癌的診斷中單純診刮的準(zhǔn)確率僅為50%一80%，有20%一50%的患者被漏診。這與診刮醫(yī)生的操作技術(shù)，病理人員的制片和閱片水平等直接相關(guān)。B超對宮內(nèi)膜病變的診斷也無特異性。宮腔鏡雖然為宮頸內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但也受到諸如宮腔內(nèi)出血，膨?qū)m效果不好，視野暴露不佳，操作者經(jīng)驗(yàn)以及水平有限，活檢取材部位不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?。?例病例均作了相關(guān)輔助檢查，卻起到了誤導(dǎo)作用，使臨床醫(yī)生放松了警惕性，造成誤診。所以臨床醫(yī)生對各類輔助檢查要有正確的認(rèn)識與評價(jià)。
治療：
子宮內(nèi)膜癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療、激素治療，可以單用或者是綜合應(yīng)用。手術(shù)仍然是治療子宮內(nèi)膜癌的主要手段，適用于早期的。放療，適用于中晚期不宜手術(shù)者。激素治療，多用于不能手術(shù)或者放療的較晚期患者，或者比較年輕，早期有生育要求的患者?；煟熕幬飳ψ訉m內(nèi)膜癌療效不顯著，一般用于手術(shù)或者放療后復(fù)發(fā)的患者。
預(yù)防誤診：
一、重視病史及高危因素。如果有高血壓，糖尿病，肥胖等病史，要重視這些高?；颊叩淖粉?，如果出現(xiàn)陰道排液、血性白帶、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，首先要排除子宮內(nèi)膜癌。
二、重視對婦科各種陰道流血疾病的鑒別診斷。陰道流血是婦科疾病的常見癥狀，在排除全身疾病所致的陰道流血后，以同時(shí)也要考慮一些少見病，尤其是激素依賴性腫瘤合并存在的可能，盡管子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于絕經(jīng)后，但不是絕對的。
三、正確認(rèn)識各種輔助檢查在鑒別陰道流血病例中的價(jià)值。輔助檢查雖然重要，但也不能盲目輕信，要結(jié)合臨床綜合分析，否則容易走入誤區(qū)。宮腔鏡檢查，直接觀察子宮內(nèi)膜變化，對可疑病灶取材，能夠提高準(zhǔn)確率，建議懷疑惡性腫瘤行宮腔鏡檢查時(shí)，選擇好膨?qū)m壓力，以免引起腫瘤擴(kuò)散。
四、提高醫(yī)師的技術(shù)操作水平。如在診刮中應(yīng)特別注意宮底及雙側(cè)宮角處，刮出組織必須送病檢，宮腔鏡檢查應(yīng)在良好的膨?qū)m條件下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，定位活檢時(shí)應(yīng)選擇代表性強(qiáng)的病變部位，切勿選擇已壞死組織送病檢。
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