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臨床綜述:妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床認(rèn)識(shí)與治療思考

2019-02-15 09:40 閱讀:8965 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] ASP是臨床診斷,而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動(dòng)脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷,也是一直以來診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑,母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。

妊娠過敏反應(yīng)綜合征(Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy ASP),既往稱之為羊水栓塞(amniotic fluid embolism AFE)[1],指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)人衛(wèi)版教科書,發(fā)病率為4~6/10萬。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報(bào)道,1984~1988年間,全國21個(gè)省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例,AFE占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%,居死因順位的第4位。近年研究認(rèn)為,AFE主要是過敏反應(yīng),是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后,引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng),故建議命名為ASP。

臨床綜述:妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床認(rèn)識(shí)與治療思考


一、發(fā)病機(jī)制研究

ASP確切發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng),當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放花生四希酸的代謝產(chǎn)物白三烯和血栓素A2等過敏介質(zhì),釋放數(shù)量的多少導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)[2]。曾曉峰等人從病理形態(tài)學(xué)、傳統(tǒng)的診斷方法、特殊APM染色劑免疫組化四方面對(duì)AFE的不良診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,認(rèn)為隨著免疫組化技術(shù)的發(fā)展,用免疫組化方法來診斷ASP可能是進(jìn)一步研究重點(diǎn)[3]。

二、臨床表現(xiàn)及其特征

典型ASP可分為三個(gè)時(shí)期:即動(dòng)脈高壓與心肺功能衰竭期(休克期)、凝血功能障礙期(出血)和急性腎功能衰竭期。臨床實(shí)踐過程中,積極地抗過敏反應(yīng),搶救常常能成功。所以有學(xué)者認(rèn)為AFE實(shí)際上是羊水過敏。盡管如此,學(xué)術(shù)界還是將之稱之為AFE。筆者認(rèn)為,AFE和ASP應(yīng)視為同一概念[1]。

目前認(rèn)為ASP具有三大特點(diǎn):第一個(gè)特點(diǎn)是具有突發(fā)性和不可預(yù)測性,難以預(yù)防。所有患者在產(chǎn)前檢查的過程中都是正常的,這也是所有家屬在發(fā)生這類不幸事件后,與醫(yī)療單位發(fā)生糾紛的主要原因;第二個(gè)特點(diǎn)是病情非常兇險(xiǎn)。近1/3患者從發(fā)病到死亡僅僅只有30分鐘。如此快捷的死亡經(jīng)過,令好多人失去了被搶救的機(jī)會(huì);第三個(gè)特點(diǎn)是死亡率高。多數(shù)報(bào)道是60%,但最高的報(bào)道是90%。不良預(yù)后加重了人們的認(rèn)識(shí)誤區(qū),一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn),也是臨床醫(yī)生重視和研究的熱點(diǎn)。

ASP患者一般有三大類癥狀群:第一類是呼吸困難癥候群:患者表現(xiàn)為大呼(或者大叫)一聲后氣急、心慌、胸悶、面色青紫發(fā)紺、呼吸困難等特征,多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前或臨產(chǎn)前;第二類是以血壓下降為特征的癥候群:患者出現(xiàn)不明原因的、無法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發(fā)冷、四肢抽搐等癥狀;第三類多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后,表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)不斷的陰道出血癥候群,而且血液不凝。這類患者的休克癥狀與患者的出血量往往不符。由于產(chǎn)后出血有產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留以及全身血液系統(tǒng)疾病等四大原因,所以一定要排除這些因素后才能臨床診斷。

三、臨床診斷

ASP是臨床診斷,而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動(dòng)脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷,也是一直以來診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑,母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。盡管有些特定生化指標(biāo)對(duì)于診斷AFE有幫助,但依然處于研究階段,沒有臨床應(yīng)用價(jià)值,這包括神經(jīng)氨酸-N-乙酰胺基半乳糖抗原(STN抗原)、糞卟啉鋅(ZnCP-1)檢測、類胰蛋白酶及補(bǔ)體因子、纖維蛋白溶酶(s-tryptase)等。因此,對(duì)于ASP的診斷,仍以強(qiáng)調(diào)臨床診斷為主。對(duì)于非典型ASP診斷,仍需通過排除其他原因后才能診斷。美國AFE國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],可供臨床醫(yī)生診斷參考。

①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停;

②產(chǎn)婦急性缺氧,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止;

③ 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解,或無法解釋的嚴(yán)重出血;

>④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi);

⑤對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。

四、治療進(jìn)展

ASP起病急,病勢兇險(xiǎn),多于發(fā)病后短時(shí)間死亡,避免誘發(fā)因素,及時(shí)診斷,盡早組織搶救、治療,是搶救存活的關(guān)鍵。關(guān)于ASP的緊急救治,目前臨床強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和肝素,慎用宮縮劑,盡快終止妊娠。新的AFE處理指南指出,重點(diǎn)處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇,需要通過心外按壓,正壓通氣手段。在處理上,強(qiáng)調(diào)及時(shí)性,應(yīng)該邊診斷,邊實(shí)驗(yàn)室檢查,邊治療,三者同時(shí)進(jìn)行。

對(duì)ASP的治療,近年來,國外推薦Clark對(duì)ASP病人通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管分析其循環(huán)動(dòng)態(tài),提出雙相型病理生理新概念[1]。過去認(rèn)為,ASP發(fā)病后所引發(fā)的循環(huán)障礙主要為肺動(dòng)脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥,其結(jié)果除能引發(fā)急性呼吸衰竭外,又可因右心負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性右心衰竭,Clark 稱此為第一相反應(yīng)。此種反應(yīng)屬一過性,如病人能度過此急性期,則可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的第二相反應(yīng),主要包括左心衰竭和不同程度的繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓升高,一般僅輕度上升并出現(xiàn)肺水腫。說明ASP病人后期肺動(dòng)脈壓的升高是繼發(fā)的,其處理原則與早期明顯不同。國外推薦令人憧憬。也許雙相病理生理概念的提出,能夠挑戰(zhàn)未來治療的發(fā)展方向。這種探索方法在ASP個(gè)體化治療目標(biāo)方面可能具有極大的潛力。

國內(nèi)仍推薦采用張振均等人DROP-CHHEBS方案[5]。DROP-CHHEBS方案以所用藥的第一個(gè)英文字母列出。D-多巴胺,R-瑞支停(酚妥拉明),O-面罩吸氧或持續(xù)正壓給氧,P-罌粟堿,C-西地蘭,H-氫化考地松,HE-肝素,B-新鮮血液,S-碳酸氫鈉。該方案操作性較強(qiáng),步步推進(jìn),給人以如臨其境之感,故被大多數(shù)學(xué)者廣為推薦。兩種方案各有特點(diǎn),互相借鑒,必將推動(dòng)ASP治療水平的提高。

我們應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待問題,在今后的臨床實(shí)踐中,應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測方法應(yīng)用到患者身上,提高治療水平,為ASP患者帶來福音。

小結(jié)

ASP是一種極其罕見的、具有災(zāi)難性的產(chǎn)科急癥。因?yàn)槭趾币姡y以進(jìn)行大樣本研究,其病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為ASP的發(fā)生無法預(yù)測和預(yù)防。ASP是臨床診斷,而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。其搶救重點(diǎn)主要是根據(jù)ASP發(fā)生的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。產(chǎn)科許多操作可以避免,要減少干預(yù),力爭讓ASP患者有一個(gè)良好的結(jié)局。應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測方法應(yīng)用到患者身上,不斷提高治療ASP水平。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘敏,谷海燕.妊娠過敏反應(yīng)綜合征的臨床診治分析——附23例報(bào)告.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(10)26-29

[2]劉翠陽.12例圍手術(shù)期急性羊水栓塞的臨床資料分析.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(24):73-73

[3]曾曉鋒;吳光輝;李楨,等.羊水栓塞病理診斷的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(3):278-280

[4]賀晶教授:羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床理解及應(yīng)用.中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

[5]張振均,楊尉梅,華嘉增.羊水栓塞75例分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,1997,6(3):229-232


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